试析现行医保结算方式下医院的财务管理

曹满利

摘要：随着医改的不断深化，医疗保险已覆盖我国95%以上城乡居民，逐渐成为了解决我国城乡居民就医难问题的重要方式。医保收入也成为了医院的主要收入之一。当前现行的医保结算方式给参保患者带来较大便利的同时，也给医院财务管理带来一定影响。笔者从财务管理制度、应收账款管理、成本费用管理、成本核算方法、医保知识培训等多环节着手，就完善现行医保结算方式下医院财务管理提出相应建议。

关键词：医保结算 财务管理 成本核算

看病难和看病贵一直困扰着老百姓，成为普通百姓不敢病、不愿意就医的主要原因。随着医疗改革的逐步推进，医疗保险的参保范围逐渐扩大，截至目前，已基本覆盖我国城乡全部人口。与此同时，医保结算的问题也日趋显现，作为整个医保资金的关键环节的医院，其财务管理直接关系着整个医保体系的可持续运营和良性发展。

一、现行医保结算方式概述

随着医保制度的不断完善，当前的医保结算方式由直接支付向预付方式转变。现行医院医保账务处理基本流程是：发生医保统筹金时，医院财务部门按照门诊、住院部报送的医疗保险统筹金额先行垫付资金作应收账款处理；医保经办机构根据往年数据，在年初定下每月预付标准进行预拨；年终根据医保经办机构提供垫付的医保统筹资金资料，通过审核后，医保经办机构再向医院补付对应金额。

以广东省清远市为例，2014年，开始实行总额控制下的按病种分值结算办法，月度按上年度分值单价计算预拨费用，年终按实际发生数与基金总控情况进行清算，这样加强了对医疗机构医疗保险结算工作的精细化管理。现行医保结算方式极大方便了参保患者对医疗费用的报销，通过窗口直接费用减免就完成了医疗费用报销的问题，减轻了患者的直接经济压力，也大大提高了参保人员的参保积极性。

二、现行医保结算方式对医院财务管理存在的影响

当前医保结算方式给参保患者带来极大便利，同时也给医院财务管理带来一定的影响。

（一）积极影响

医院财务部门作为医保政策实施过程中重要环节，承担着医院医保财务分析、成本控制、分析监督等作用。现行医保结算方式拓宽了医院增收节支的渠道，打破了医院传统靠政府拨款和医药收入为主的局面，鼓励医院通过医保模式的良好运行促进医院良性发展；强化了医院内部成本控制，激励医护人员提供更好的医疗服务，促使医疗机构注重自身建设，实现医保职能，保障医院、医保经办机构、参保患者三者利益的平衡。

（二）消极影响

由于医保各项目的结算方式和考核方法不一致，医院财务管理存在医保收入确认难，医保审核扣款、单病种包干超标等问题会计处理难等问题。具体表现在：一是医院的应收未收款不断增加。随着医保收入占医院总收入比重不断增加，医院对医保经办机构的应收未收医疗账款也在持续增多。同时医保经办机构审核拨付统筹基金需要一个过程，形成大量“在途资金”。二是医保收入确认财务处理难度大。由于医院财务每月会根据实际发生费用进行会计处理，而医保只预付审核通过的部分数额，年终再进行统一清算，存在时间差，且医保核算属于较新的工作事项，缺乏有效经验可借鉴。三是医保单病种包干政策与医疗服务费用政策存在矛盾。包干标准一般低于实际发生各类诊治费用的综合，而各科室按何种标准结算医疗费用存在困难。四是医院对医疗成本分析和控制不足，导致医院医保总额超标，影响医院资金有序运转。

三、现行医保结算方式下医院财务管理建议

针对当前医保结算方式下，医院财务管理存在的问题（消极影响），结合医院财务工作的经验，笔者就医院财务管理的规范性发展提出以下建议：

（一）建立健全医保财务管理制度

制度先行是优化医保财务管理的第一步。随着医保收入逐渐成为医院收入的主要来源之一，医保财务管理的重要性愈来愈显著。首先，设立医保资金管理专门机构，配备专职会计管理医保应收账款和结算、对账业务，设置其他兼职岗位负责医保财务的其他流程，明确每个岗位的设置和职责权限，做到责任到人；其次，要建立规范化的内部财务管理流程，建立财务管理信息化平台，确保医保财务每个环节人员到位，业务熟悉，尤其是报销审核和拨付等直面参保患者的环节，为患者提供优质服务；最后，要加强对医院医保资金的结算审核的监督和预算管理，定期编制财务分析报告，给医院领导提供有价值的经营决策依据；建立相应预警机制，及时进行医保资金事前预防和事中监督，防止出现骗保现象，真正将统筹资金花到实处。

（二）加强对医保应收账款的管理

医院在给参保患者报销统筹资金后，医院的这部分收入在会计科目上形成了应收账款。处理不当，将给医院资金链带来一定影响，严重时甚至对医院收入带来损失。加强医保应收账款的管理，确保应收账款及时收回，需要从以下几方面着手：一是及时做好参保患者个人信息、住院信息和医保结算信息等资料的上报，做好资料的存档，按时完成相关账目的核算，确保应收账款准确无误。二是医院财务部门对应收账款要按医保经办机构、医保险种、会计核算年度，设立多级明细科目，以满足各机构、各险种的不同结算方法，同时也便于查询往来明细和流水，及时更正各年度、各险种应支付的费用因业务大、时间长而造成的错账、漏帐。

（三）完善医院财务成本费用管理

医院财务部门要完善医保的成本费用管理，树立正确的成本利润观。首先，财务人员要加强会计成本核算，明确医院整体运行成本与业务收入之间的比例及具体构成情况，明确医保收入占整体收入的比重情况；其次，要加强医疗成本管理，在确保医疗服务质量和医疗安全不受影响的前提下，合理降低医保患者的费用，减少医保资源浪费。

（四）完善医保结算方法

医保结算方式改革的基本原则是参保患者自费部分金额不能增加，医院收入不能降低，合理保障医院、医保机构、参保患者三方的权益。因此，医院作为中心环节，必须要完善结算方法，最大限度维护各方利益。一是推行医保刷卡实时结算，节约参保人员医疗报销时间。二是积极推行医保异地结算，做到不同医保资金池子的衔接，实现与周边地市医保联网结算，为参保患者异地就医提供保障。三是做好医保档案管理，合理运用不同的结算方式。根据参保患者不同的医疗需求，采用总额控制、均值管理、定额结算、考核决算、单病种结算等多种不同的结算方式进行医保结算，避免大病小治、小病大治等不合理现象。

（五）加强医院医保财务管理培训

医院财务人员及时掌握吃透医保政策是完善医保财务管理的必要环节。一是定期组织财务人员学习医保政策，并形成制度化安排，纳入财务人员的绩效考核内容，使医院财务人员自觉学习、主动学习。加强政策学习一方面可以让相关人员了解医保政策的内容，另一方面也可以加强认识医保对医院影响的重要性，提高全体财务人员的思想认识。二是不定期组织全体人员学习医保财务相关的业务基础知识，各科室和财务形成良好的互动，尽量减少医保扣款，比如不发生重复收费、乱检查等现象，充分利用医保资金，提高医院资金周转速度。

四、结束语

医院作为医、保、患三者的中间环节，在医疗保险运行过程中扮演着重要角色，而医院财务管理作为医保结算的经办部门，其重要性不言而喻。因此，现行医保结算方式下，医院财务管理要不断优化改进，为参保患者提供更便捷的流程的同时，为医院提供更科学的财务管理，以便不断提高医疗服务水平，服务更广大的患者。

参考文献：

[1]蔡宗泰.浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计，2015

[2]赵密.医院财务管理如何与医保结算方式合拍[J].中国医疗保险，2013

[3]陈柳燕.做好现行医院结算工作完善医保财务管理[J].低碳世界，2016