建立医保控费和基金平衡运行的路径初探

蔡刚

关键词：医保控费 基金平衡  运行路径初探

一、优化基本医疗保险制度的顶层设计

推行医疗保险市级统筹的首要目标是实行大市医保政策的统一，镇江各辖市均是最早开展医保试点的城市，多年来，各市均根据当地实际因地制宜积极探索，出台了一系列行之有效的政策制度，因此在推进制度融合、加强政策顶层设计过程中既要充分考虑医保基金的支付能力、承受能力;也要充分考虑各辖市医疗卫生事业均衡、可持续发展的问题;还要充分考虑到费用的自然增长、人口的老龄化、新特药、高值耗材的广泛应用及上级刚性提标等因素，只有这样才能从制度层面加强风险防控。

二、建立扩面征缴的目标考核机制

实行医保大市统筹后，基金由市级层面统一管理，各辖市对基金征收、管理的主动意识可能会淡化，因此需建立一整套的目标考核激励机制，实行量化考核，并将此项任务纳入政府的绩效考核范围，以强化辖市政府医疗保障管理责任。

三、加强医保基金收支预算管理

（1）实行总额预算管理。要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和社保基金预算管理的要求，根据历年基金运行情况并统筹考虑费用的自然增长，科学编制基金预决算方案，并刚性执行。

（2）坚持基金精算平衡。建立健全基本医疗保险基金精算制度，依据精算结果及时完善基本医疗保险政策制度，各辖市也要加强基金运行分析，充分发挥分析、预警功能。

（3）建立系统的医保基金财务实时监控机制。建立科学的指标分析体系，全面参与医疗费用的控费工作，实时把控基金运行质态。加强医保基金内控机制建设，不断完善各项规章制度和岗位职责，严格工作流程，推进内控管理规范化、科学化、信息化，实现内部控制对医保业务经办活动的全过程、全方面监控。

四、构建全生命周期监管网络

（1）实行信息一张网。整合各辖市的智能监控系统，改变目前监控较为简单粗放、碎片化严重、各自为阵的局面，要充分发挥医保大数据的应用价值。一是要推进数据标准化，提升数据质量;二是要加强各辖市间的数据共享，实现数据来源的多渠道化，要逐步开展靶向监管，将监管的触角延伸到医疗机构的科室和医务人员;三是推进医保诚信体系建设。探索建立“黑名单”制度，将医保领域涉骗行为纳入信用管理體系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。

（2）实行监管一盘棋。坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，聚焦重点、分类施策，以辖区内自查为主，定期调片查、不定期“飞行检查”为辅，打好反欺诈骗保“组合拳”。

（3）实行考核一体化。一是探索建立医院等级与疾病手术等级相匹配的考核机制，如二级及以下手术在三级医院的占比不得超过20%，超出部分医保基金不予支付;二是探索建立临床路径相同的同一种疾病在不同等级的医疗机构治疗时，实行同等金额的费用包干;三是严格控制目录外药品的使用率，目录外药品的使用率不得超过10%;四是科学下达总控指标，既要充分考虑各种合理因素，更要刚性执行;五是发挥好考核“指挥棒”作用，制定全市统一的考核细则，按规定严格执行相关考核指标和处理要求。

五、加强基本医疗保险支付方式改革

（1）完善支付方式改革。坚持以总额预算为基础，积极探索按人头、病种、分值、床日等多元化方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，并定期开展效果评估。

（2）建立质量控制机制。要优化、细化“两定”机构协议管理和考核结算办法，建立健全对定点医疗机构服务数量、质量、群众满意度和医疗总费用控制情况为核心的考核评价体系，并将考核结果与基金支付挂钩。

（3）建立激励约束机制。建立健全“结余适当留用、合理超支分担”的激励约束对等机制，激发医疗机构自我管理、自我约束的主动性和积极性。

（4）同步推进“三医联动”。要按照上级统一要求，毫不动摇的坚持公立医疗机构的公益性，大力推进“三医联动”改革力度，探索建立医疗保险药品支付标准，规范药品、耗材招采，有效控制医疗费用不合理增长。

参考文献

[1]财政部、人力资源社会保障部和国家卫计委三部委联合发布的，关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见，2017年2月20日.