大病保险初衷、进展与挑战

吴晨晨

2015年国务院颁布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出充分发挥市场机制作用和商业保险机构的专业优势，促进大病保险的可持续发展；要求各地区和各部门加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障的网底。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是对基本医疗保障制度的拓展和延伸。

进展

我国大病保险服务目前已经覆盖全国城乡10.5亿城乡居民。其中，商业保险公司承办的大病保险业务覆盖了9.2亿城乡居民，占总覆盖人口的87.6%（其他由政府卫生和社会保障部门承保）。2015年大病保险人均保费为28元，人均报销7138元，个案最高赔付达到111.6万元，实际报销比例在基本医保的基础上提高13.85%。保险公司的总赔付支出达到了保费收入及受托管理基金的95%，基本实现了收支平衡。

针对大病保险，我国采用的是“政府主导、市场化运作”的运行模式，由政府从基本医保、新农合医疗基金中划出一定比例，以公开招标的方式为基本医保覆盖范围内的城乡居民向商业保险公司购买大病保险服务。政府负责政策制定、组织协调、监管指导，商业保险机构利用其专业优势发挥市场机制作用。

大病保险基本实现了出院及时结算、网点同步结算的“一站式”结算服务，简化了报销手续，结算更加及时、快捷。同时，保险公司为跨统筹区域就医、无法实现出院及时结算的被保险人提供异地就医、异地结算服务，一些患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务，改善了大病患者的就医体验。对保险公司，保监会要求其完善服务网点建设，培训专属服务队伍，开发大病保险信息系统，建立理赔回访制度、投诉处理机制和以投保人、参保人满意度为核心的服务测评体系，这些监管举措都表达并在一定程度上实践了保障参保人群合法利益的目的。

今年，保监会还制定颁布了有关大病保险的招投标管理制度、服务规范制度，财务核算制度、风险调节制度和市场退出制度，从多方面对商业保险公司参与大病保险提出了规范与要求：保险公司参与大病保险投标需经保监会和地方保监局确认其大病保险经营资质，坚决杜绝投标过程中的串通报价、恶性竞争行为；保险公司应具备“一站式”结算、信息查询、医疗核查、投诉受理等服务能力，提升专业经营和服务水平；保险公司应对大病保险进行单独核算、专款专用，定期向保监会报告财务经营结果，不得以佣金、手续费形式套取费用，输送不当利益；在每一保险期间结束后，保险公司应根据实际情况将结余返还基本医保基金或与政府部门分摊损失，并协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等；对于弄虚作假等违法违规行为，保监会将取消其经营资格，三年内不得经营大病保险业务，并严厉惩处相关人员等。这些监管措施旨在规范市场，以发挥商业保险机构的专业化优势，保障大病保险的健康和可持续运行。

挑战

当前，由于我国医药卫生体制改革逐步进入攻坚阶段，大病保险也面临着一些问题与困难。

一是大病保险统筹层次较低，不利于风险分散。据相关资料统计，在605个商业保险承办大病保险的项目中，地市级统筹项目为324个，县级统筹项目为268个，省级统筹项目只占到2.1%。这是由我国地域辽阔、地区间经济发展不平衡的现阶段国情造成的。较低的统筹层次制约了“大数法则”的运用和基金结余的使用效率，减弱了保险公司分散风险的能力，不利于大病保险的持续发展。目前，我国大病保险经营仍处在初级阶段，对大病保险经营规律和经营管理特点的认识还有待提高，要提高统筹层次，首先在短时间内争取实现全国范围内的地市级统筹，然后在此基础之上，循序渐进地过渡到省级统筹。

二是商业保险公司的保本经营问题。目前，大部分承办大病保险业务的商业保险公司都面临着较大的经营压力。大病保险的准公共品性质决定了大病保险不能按照商业保险业务来经营，商业保险公司承办大病保险的经验不足，历史医疗数据缺失，对其中的经营规律、经营特点、经营管理的复杂性认识不够，盲目承办大病保险服务。同时，一些地方对大病保险的政策设计存在缺陷，没有实现与当地经济水平、群众的医疗需求、基本医保基金水平相适应，存在如起付线较低、封顶线较高或没有设置封顶线等情况，商业保险公司的赔付支出压力较大，进而导致亏损。为解决这一问题，保险公司应与基本医保部门加强沟通，整合历史医疗数据，加强精算定价管理，科学制定大病保险保障方案；监管部门要引导保险机构理性参与大病保险的经营，强化保险机构的经营管理和服务能力建设；地方政府部门在制定政策时要符合大病保险的经营规律，与客观实际相结合，进一步优化与完善实施方案。

三是商业保险机构的专业化能力受到制约。造成这一问题的主要原因是存在医疗机构盈利导向的诱导风险和道德风险。由于没有完善的大病病种目录，保险公司与政府医保部门信息沟通不畅，医疗行为管控力度不足，不合理的医疗费用支出、过度需求、小病大养的情况时有发生，不仅造成了医疗资源的浪费，而且增加了商业保险公司的支出，难以充分发挥其专业优势。解决这一问题的关键在于信息化，一方面，政府应帮助保险公司实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统的对接，实现被保险人信息和医疗行为、医疗费用信息的互联互通；另一方面，保险公司应积极开发医疗费用核查制度，通过医疗巡查、住院监督等措施，对医疗行为的真实性和合规性进行审核，拒付不当医疗费用，并通过医疗评价等方式引导医疗机构和医生改进医疗服务，降低医疗费用。（作者单位：对外经济贸易大学保险学院） □