大病保险发展的制约因素

方黎明

大病保险在本质上是政府通过城乡居民基本医疗保险基金购买商业保险而建立起来的社会保险，其政策目标是避免城乡居民发生灾难性医疗支出，缓解因病致贫问题。那么，大病医疗保险是否有效降低了城乡居民医疗支出负担？这是衡量城乡居民大病保险是否取得成效的关键。同时，哪些因素制约大病医疗保险政策目标的实现呢？

仍不能解决因病致贫的问题

目前大病保险已经在全国实现了全覆盖，并使城乡居民报销额度普遍比原来提高了10～15个百分点。大量的调查研究也表明大病保险确实在一定程度上减轻了城乡居民的就医经济负担。有研究表明，2013年北京市大病患者累计实际补偿比达56.3%，较大病保险补偿前提高了7个百分点，2015年江苏省大病保险补偿比例最高的地区达31.2%。

然而，大病保险仍然不能从根本上解决因病致贫问题。即便经过城乡居民基本医保（包括新农合、城镇居民基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险，其中，前两者要逐步整合为城乡居民基本医疗保险）和大病保险的补偿，城乡低收入弱势群体仍然难以承受高额自付医疗费用。由于大病保险针对所有群体采取相同的报销办法，而城乡贫困和低收入困难人群的收入远远低于社会平均水平，导致其承受着相对更为沉重的医疗费用负担。有关学者2014年针对天津的调查表明，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助及城乡优抚报销后，天津市城乡居民大病患者住院费用平均自负比例为46.3%，其中，最大自负比例高达90.8%。同时，有调查表明，2013年北京市农村居民经过新农合和大病保险报销后，大病患者的年人均自负医疗费用为4万元左右，远远超过农村居民收入。

是什么在制约大病保险的发展

多渠道筹资机制是建立稳定筹资机制的前提。然而，目前大病保险保费基本来自城乡居民基本医疗保险的划拨。而上述保险主要依赖财政补贴建立。当前我国面临经济发展和财政收入增速放缓的挑战，同时快速老龄化又导致医疗费用增长过快，如果财政补贴难以跟上医疗费用增长速度，很有可能导致城乡居民基本医疗保险基金入不敷出，进一步导致大病保险筹资困境。

同时，当前大病保险依托于城乡居民基本医疗保险建立，主要采取市级统筹办法。全国不同的县市、同一省内不同县市，甚至同一市内不同县区的筹资标准、报销结构、补偿水平、报销流程等制度设计存在一定差异。这将不利于大病保险的可持续发展。首先，县市之间大病保险基金不能相互调剂，导致风险池过小，不利于通过“大数法则”来分散风险，削弱了大病保险的抗风险能力；其次，保险公司一般在全国范围内实行垂直管理，按照统一的标准开展业务，而大病保险基于县市级的统筹安排使得承办保险公司必须根据各地情况设计不同版本的招标合同，难以对大病保险业务在全国范围统一管理，从而增加了保险公司大病保险的经营成本。

而且，由于政府部门、基本医保经办机构、医疗机构和保险公司等大病保险利益相关者信息系统独立，致使各部门之间数据共享存在较大困难，尤其是保险公司与社会保险部门的有效对接存在困难。同时，由于各地大病保险实施时间较短，相关数据严重匮乏；而由于相关部门通常拒绝提供完整的医疗经验数据，保险公司无法根据医疗费用的最新数据资料进行保费测算和风险管控。目前保险公司信息系统只能进行简单的理赔查询，无法实现对参保人员的就医数据及时进行采集、处理、统计分析，无法掌握大病保险运行情况，使得保险公司无法介入诊疗监督过程，无法有效防范道德风险。

大病保险需要掌握医疗技术、商业保险、信息技术、社会保险以及统计分析等方面知识和技能的复合型专业人才，以对诊疗方案和医疗费用合理性进行审核和监控。然而，由于薪酬水平和晋升渠道的限制，商业保险机构对高级复合型人才的吸引力较弱，这也不利于大病保险以及商业健康险专业型服务体系的构建。

信息共享机制不健全以及缺乏健康保险专业人才也导致了医疗费用控制困难。由于参保人员与医疗机构存在着严重的信息不对称，医务人员为了自身利益利用信息优势诱导患者需求，出现过度检查、开大处方、开高价药等道德风险，而由于医疗机构和保险机构信息系统尚未实现对接，医疗机构、患者与保险机构之间存在信息不对称，商业保险机构大多还仅停留在事后的费用赔付上，缺乏健康保险复合型专业人才对医疗费用和诊疗方案合理性进行审核，导致医疗费用过度浪费，不利于大病保险实现降低城乡居民大病经济负担的政策目标。

初衷到目标还有很多事要做

随着我国城乡居民疾病模式转变为以慢性病为主及老龄化导致医疗服务需求增加，单一的筹资渠道和县市级统筹难以维系其可持续发展。这需要一方面探索建立稳定长效的多渠道筹资方式。考虑增加社会捐赠，参保新增财政补贴按比例划拨、烟草税划拨等方式拓宽融资渠道；鼓励城乡居民在大病保险基础上，购买商业补充健康险。另一方面借新农合、城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险的契机，在短期实现大病保险省级统筹，在中长期实现大病保险的全国统筹，以充分发挥基金的统筹共济功能。

在城乡居民医疗保险整合和统筹层次提高的基础上，实现社会医疗保险和商业保险信息系统对接，信息共享机制是基础之一。只有建成这样的机制，才可能有精算模型的优化，科学核算产品费率，协助政府拟定科学合理的大病保障方案，以及建立全流程、全方位的医疗费用监控机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的实时监控和稽核，强化对不合理医疗行为的管控。

人才是基础。一方面应以明显高于保险普通从业人员的待遇水平，加大对专业医疗人员的引进和培养，切实满足医疗费用和诊疗过程审核管理等专业性需求。另一方面要加大后续人才的培养，通过医学院和高校合作，建立健康保险培训课程体系，加强对医疗费用审核、理赔人员、驻医院代表和健康保险管理人员等专业化人才的培养，提升经办人员的专业素质。

“重治疗、轻预防”也是导致我国医疗费用增长速度过快的原因。为扭转这种趋势，首先要在医疗服务系统和居民中积极推广健康管理理念，提高民众自我健康管理意识，调动其进行自我健康风险评估、健康体检的积极性，尽早对健康危险因素进行干预，从而实现以较低的成本达到较高的健康效果。其次，积极推行管理式医疗，通过建立经济上的激励机制来促使各方主动控制医疗费用，例如超额支出自负、基金余额奖励、按病种付费等，减少不必要的昂贵的检查、高成本治疗或手术及高价药品开支；加强病中诊疗监控、强化病后赔付核查，增强医疗风险管控能力。（作者为对外经济贸易大学保险学院副教授） □