大病保险：四个角度的思考

于保荣

城乡居民大病保险的基本政策，是对疾病费用高的患者提高补偿比例。在绝大多数地区，大病保险的资金来自基本医疗保险基金，并将其交给商业健康保险公司，按照“保本微利”的原则来运作。

法理问题

大病保险将一个医疗花费高的住院人次，分解成了两个部分，一部分是基本医疗保险，在政府的经办机构报销，另一部分是超过基本医疗保险的部分，在商业健康保险公司报销。

可是，按照我国《社会保险法》规定，社会保险基金不能用于经办机构的人员经费和运行费用、管理费用等，医疗保险的基金则只能用于补偿病人的医疗费用，而大病保险委托给商业保险公司经办，无论是“保本”部分还是“微利”部分，都存在和国家相关规定不尽相符的情况。

而且，费用分属基本医疗保险和大病保险的患者，享受不同的补偿比例，同样都是城乡居民保险、缴纳相同的保费，在基本医疗保险补偿水平也有限的情况下，如何平衡基本医疗保险和大病保险的补偿水平的差异，也是需要研究的问题。

政策初衷

很明显，大病保险政策的初衷是为了降低大病患者的医疗费用负担，而引进商业保险公司的目的，也很容易得到“以此弥补公立机构经办低效”的结论。如果这个结论成立，那为何不直接引进商业保险公司经办社会医疗保险呢？

实践中，很多地方引进了商业健康保险公司经办社会医疗保险的做法。国际上社会经办的典型国家，如德国和荷兰，社会医疗保险制度的缴费水平和待遇是统一规定的，但一个居民可以在多个保险公司之间选择，保险公司为了竞争参保人，不得不在服务上进行竞争，其结果是提高了效率，提高了广大参保人的选择权。

与国际经验相比，国内往往在一个地区一个社会医疗保险制度只引进一个商业保险公司来经办，结果是从政府垄断变成了商业保险公司垄断，还是没有建立起竞争机制，很难判断效率提高了多少。

国际经验

从国际经验看，社会医疗保险可以理解为一种服务保障：只要国民患病，无论其实际医疗费用是多少，社会医疗保险制度保障了国民能够得到及时、合格的医疗服务，而不用考虑经济因素。比如德国的强制性医疗保险制度，住院患者只需要支付餐费和床位费。在多数国家，在基本医疗保险制度内，如果居民发生的是高额医疗费用，则在一定费用水平之上，患者往往不再需要个人负担；甚至一些国家（如日本）对一定年龄以下儿童的住院医疗费用，也实行个人零负担政策。因而，在一些发达国家，一个社会医疗保险制度涵盖所有，不再单设“大病保险制度”。我国目前的社会医疗保障制度有基本医疗保险、医疗救助、商业健康保险这三道防线，是否可将资源统一运用修筑一道固如金汤的防线呢？这也是个值得思考的问题。

再看看我们的基本医疗保险，一方面饱为诟病的“碎片化”问题多年来并没有被得到很好的解决：1）不同的人群不同的制度、不同的待遇水平；2）同一个制度也被碎片化地分为基本保险、补充保险、大病保险、大病保障等等；3）制度设计上更多从控制费用的角度设置了起付线、费用分段报销、不同层次的医院不同的补偿比例、封顶线等等，这看起来更像一个商业健康保险的制度设计。另一方面，我们的社会医疗保险制度还是局限在一定程度的经济补偿的层面上，还远远没有实现服务保障的功能：国民患病住院，社会医疗保险会给予一定水平的经济补偿，但往往不能保障看好病和获得完整的医疗服务。

对此，相当一部分人的观点是：中国的社会医疗保险只能保障一定程度的费用水平，其余未能保障的部分（往往是昂贵的费用）将交由商业健康保险来解决。跟国际经验相比，其差别是：国外社会医疗保险承担最后的保障功能，而中国则是社会医疗保险仅仅承担一定的职能，剩余部分交给市场。近年来中国政府在医疗保障制度改革方面，逐渐出现了将更多的责任交给商业健康保险的趋势，而这中间，政府与市场的本质差异需要考虑。

社会医疗保险有几项基本原则：一是参保的强制性，不论年龄、贫富、健康状况的好坏，都要强制加入，以避免逆向选择；二是缴费的时候，遵从垂直公平的原则，收入高的人多缴、收入低的人少缴，即“各尽所能”的原则；三是使用的时候，尊重“水平公平”的原则，根据疾病的需要，相同的疾病状况花费相同的费用，而与实际缴费多少无关，即“各取所需”的原则。我国很多地方在城乡居民医保整合过程中，出现了一种缴费和待遇分档、自愿选择的做法：实行不同的缴费和待遇水平，即选择高缴费档次的人享受高的待遇，反之选择低缴费档次的人享受低的待遇。从本质上分析，这种做法实际上是违背了社会医疗保险的基本原则，而是采取了商业健康保险的做法。

商业健康保险本质上是追求商业利润的最大化，更愿意选择健康、有钱的客户，其保费水平是与健康状况和待遇水平挂钩，健康水平差的人需要多缴保费，保费低的人将来的待遇水平也低。相比国际经验，社会医疗保险的社会保障到底应该到什么程度，在这其中政府和个体的职能边界到底应该在哪里，是需要在不同阶段都应该有明确答案的问题。

国情实践

医疗保险基金就像一个动态的水池，有进水管注入的水，同时有出水管流出的水，每年要收每年要出，一旦干涸了就支不出去，因此收入与支出都要合理。今年年初，退休职工是否缴纳医疗保险费的话题很热，似乎认为退休者不缴费是天经地义的事情。医疗保险本身是一个社会保险，社会保险强调的风险共济、权利和义务统一，同时又要强制参加（以避免逆向选择），国际惯例是有收入有能力的都要缴纳保费：收入高的多缴、收入少的少缴，贫困者可以不缴。国内国外一样，大多数人退休后都有退休金，退休金无论在哪个国家都属于收入，很多人的退休金还很高，只享受医疗保险的看病报销的权利，不尽缴费的义务，是没有道理的。天下没有免费的午餐，医疗服务的提供要通过医院和医院人员，需要消耗药品、耗材、设备等各种资源，是有成本的，而且很昂贵；退休人员不缴纳医疗保险的费用，就是将医疗费用转接给当代的劳动人口，劳动人口要负担自身、未成年人口和退休人员的多重负担，何堪其重！与发达国家相比，中国的人口基数大、退休年龄早，尤其是随着期望寿命延长和老龄化的加剧，劳动力人口比重逐年下降。身体健康的退休者，一方面不再创造社会价值，另一方面过早地让下一代负担其医疗费用，无论是从劳动力资源的浪费和社会公平的角度来看，都是有很大问题的。所以，一方面退休者要缴纳医疗保险费用，另一方面要延长退休年龄，使社会劳动效率得到更大的发挥，从而也使中国的社会发展具有更大的可持续性，以更好地应对老龄化时代的到来。

目前，中国的劳动力人口的社会保障负担已经超过了工资的50%，而职工基本医疗保险的筹资各地基本上都在10%～12%，中央政府也号召各地降低社会保障的费用水平；而同时，我们的医疗保险待遇水平尚处于很低的阶段，全国平均看病的费用只有大约50%能够得到报销。

再看我国的台湾，其健保制度的筹资水平只有收入的3.6%，而保障水平达到了很高的程度。凭借低保费、低行政经费及高参保率等优势，健保制度成为台湾民众引以为傲的社会制度之一。诺贝尔经济学奖得主保罗·罗宾·克鲁格曼，曾于2008年撰写题为《骄傲、偏见、保险》的文章中呼吁，“风雨飘渺”的美国医改应虚心向台湾学习全民健保经验，盛赞中国台湾全民健保堪称各国医疗保障制度的典范；英国《经济学人》周刊在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将中国台湾列为第二名，仅次于瑞典。（作者为对外经济贸易大学保险学院教授） □