大病保险承办：公共服务的政府购买

范娟娟

自2015年大病保险制度全面实施，至2016年9月，全国共有16家保险公司在31个省市自治区承办了大病保险业务。

通过政府购买引入竞争机制提高公共服务的供给效率和质量，是近30年来国情差异很大的众多国家的共同选择，但采用政府购买方式生产、提供医保经办服务一定能达到“公平、高效地递送医药卫生服务资源”的预期目标吗？如果不是必然的逻辑结果，是什么因素或条件影响了预期目标的实现？是否可以通过一定的政策制度保障来构造医保经办服务政府购买行为的正向推动环境？这些都需要做进一步的研究和分析。

政府角色：

“生产者”到“提供者”

古典经济学家认为，公共服务在消费和使用上不具有排他性，不可能要求每个消费者诚实地说出自己对公共服务的评价和愿意支付的价格，消费者故意降低自己对公共服务需求从而压低公共服务价格的概率很高，私人生产则很难收费。因此，在传统经济学理论中，只有政府才能成为公共服务天然和唯一的生产者和提供者。但是，古典经济学家只回答了政府应该做什么，并没有回答政府是否能够以及如何能够有效率地提供公共服务的问题。

从20世纪六七十年代以来，随着福利国家危机的出现，一批主张经济自由的经济学家纷纷开始怀疑政府作为公共产品（公共服务）唯一生产者和供给者的合理性。保守经济学家认为，市场机制在任何方面都具有优越性（Friedman，1980），较小规模的政府通过提高经济效率可以提高社会总体福利，政府不应通过官僚制强制人们从事各种事务，而是由市场利用“自由”或“选择”等概念取代政府的“农奴制”。

随后，当经济学理论特别是公共选择理论、委托人—代理人理论和交易成本理论融合到新公共管理中时，政府提供公共服务的天然地位受到前所未有的挑战。根据公共选择理论，个人利益驱使下的产出并不全然符合组织的最大利益，“没有任何逻辑理由证明公共服务必须由政府官僚机构来提供”，摆脱困境的最好出路是打破政府的垄断地位，建立公私机构之间的竞争。

在“市场化、竞争非垄断、分权及效率衡量”等核心理念的推动下，以英联邦为主的西方主要国家掀起了新公共管理运动。在这一变革中，公共服务提供机制的市场化改革尤其夺人眼球。在“新合同主义”理论下，人们能想象到的任何公共服务都可以通过购买提供，或外包给私营部门或志愿部门提供，或通过政府内部的其他部门来承包提供。政府购买社会公共服务的目的，旨在通过引入市场机制，将政府从社会公共服务的“生产者”转向“提供者”，将社会公共服务的提供主体由政府部门逐渐转移到非政府部门或多元部门，使社会公共服务的生产和提供更加有效。

目前，在全球很多国家，绝大多数社会保障机构一直享有提供社会保障服务的垄断经营，正受到来自私人企业的挑战。由政府负责规划、筹资，向商业保险公司购买医疗保险经办管理服务，缓解社会医疗保险制度运行普遍面临的费用激增、管理效率低下等困境，已经成为一种国际趋势。

竞争性市场：

“有”与“没有”是关键

公共服务政府购买并非一路凯歌高奏，从改革开始，失败的案例便不鲜见，相关的批评也不绝于耳。到目前为止仍然没有足够的数据表明在公共服务提供方面，私营部门一定比公共部门有效率。有学者对北美及欧洲1965～2006年现有的垃圾收集及供水服务相关研究作了分析，结果表明，在这两个服务领域，公、私部门的生产率及成本并无实质上的差别。

相关调查显示，在美国这样市场化占主流的国家，政府购买也没有成为地方政府服务提供的最主要方式，甚至出现了逆向发展的趋势。美国国际市县管理协会（ICMA）从1982年开始，每五年在全国范围内针对公共工程与交通、公共安全、公用事业、健康与人力资源、公园及娱乐、文化艺术和保障功能7大类64种公共服务的提供方式进行专项调查。1982、1992、1997、2002、2005、2009、2014年的调查结果显示：1997年后，公共服务政府购买逆向发展趋势更加明显，公共服务重新从私人部门转回由政府直接提供，政府直接提供公共服务仍然是最为主要的服务提供方式。1982年美国地方政府公共服务政府购买（外包对象包括私营部门、非营利部门及其他地方政府，即政府间合作）占所有服务的比重为34%，而1992、1997年的这一数字分别是28%和33%；1992～1997年，大约有11%的公共服务重由政府提供，而2009～2014年，逆向合同承包的数量则上升到23%。为什么在美国公共服务政府购买数量并没有出现设想中的高歌猛进，甚至出现逆向发展的趋势？其根本原因在于是否存在竞争性的市场。

公共服务政府购买模式的倡导者认为，政府只需设定公共服务的类别和数量，即可通过市场组织的竞争，实现提高公共服务绩效的目的。但是，无论是从公共服务自身特征出发，还是考察市场竞争的实际世界，都难以发现实现其理论设想的现实条件，许多公共服务领域难以实现充分的竞争。政府购买服务与政府直接生产的最大差别在于前者依赖于经济激励机制的建立和优化，而后者依赖于官僚监督的自觉性和可持续性，因此政府购买的关键在于服务合约的设定必须非常巧妙。

购买实现：

“买什么”与“怎么买”

大病保险承办机制的实质是政府购买，政府从医保经办服务直接的生产者向间接的提供者转换，工作重心则相应转移到了解医保经办的服务需求、确定医保经办服务的评价标准、建立医保经办服务的监督机制等方面。在大病保险承办机制运行过程中，政府所扮演的角色首先应该是精明的购买者，要知道“要买什么？”“去哪买？”“到底买到了什么？”，也就是要具备确定医保经办服务需求的能力，具备甄别和遴选保险公司的能力以及评价保险公司经办服务的能力。只有具备相应的能力，大病保险承办机制才能发挥应有的作用。

首先，准确定义服务需求的能力。在大病保险承办过程中，参与者的增多和权力的分散以及服务评估的困难都会使这一项目变得十分复杂，与直接提供服务相比，要求更加细致地定义、评估所需购买的服务。只有政府能够确定想要购买的服务，市场才会具有竞争性。

英国政府在推行医疗保险服务外包采购计划时，英国卫生部按照英国国家医疗服务体系（NHS）的医疗服务标准专门设计了一套格式化的外包服务项目清单和项目操作流程，NHS组织的管理者必须据此按规定程序向保险公司购买NHS所需的各项技能或服务。采购计划的第一步就是确定采购需求，在该环节中，项目经理会同项目干系人针对采购方需求制定高水平的采购标准，包括采购项目、采购目标以及成功实施采购的各种措施。为了确保对服务需求的准确定义，英国卫生部还设计了一套自我评估工具，并在官方网站上进行公布，这套自我评估工具涵盖内容非常丰富，实施采购的项目经理可以使用该工具了解目前医疗服务的薄弱环节，并针对性地提出自己的需求定义。

竞争性市场可以帮助政府定义产品，但是，当市场缺陷增加的时候，定义产品就会变得困难。当供给方缺陷增加时，比如保险公司的竞争不充分时，市场构建政府选择空间的能力就会减小，政府就必须依靠自己去寻找、比较和选择最优吸引力的经办服务。此时，准确设计经办服务的各项具体内容就尤为重要。如果不能准确定义所需服务，将会导致政府购买的相关主体对同一采购项目有着不同的理解，产生寻租空间，容易诱发腐败行为。

其次，甄别和遴选保险公司的能力。传统的医保经办服务供给模式是要政府构建一个等级链条，在政策制定机构和医保经办机构之间建立联系。但在政府购买过程中，契约合同代替了等级制度。与从政策到服务的权力链条不同，契约合同是一个能够分离政策制定者和服务供应商的谈判性文件，这就要求作为购买主体的政府必须具备甄别和遴选服务供应商的能力。经济学家迈克尔·詹森（Michael Jensen）和威廉·梅克林（William Meckling）对政府购买过程中政府的功能作用评价为“引出一个好像能将委托人福利最大化的代理人”。从理论上讲，这一任务看上去很容易完成，但事实却远非如此简单，实践中无法解决一个关键性问题，即信息的不完备性。

供应商通常比政府更了解自己的行为，虽然政府提供了各种激励、诱导、约束条件，但供应商却总是有优先满足的其他利益，在公共服务实际的生产过程中不可避免地存在着职责逃避现象，逃避有可能意味着供应商根本不会简单地像政府所信任的那样卖力地干活。政府和供应商之间这种天生的、固有的信息不对称问题，给任何一个实施政府购买的政府都带来严重的问题。

政府最基本的工作就是选择适合的保险公司能提供它想要的服务。如果没有竞争性市场在所有保险公司中进行优胜劣汰，政府就必须依靠市场可能提供的信息做出自己独立的判断，这对政府甄选供应商的能力提出了较高的要求。一旦甄选出现问题，保险公司短视行为出现的概率将会增大，有时会投机取巧，甚至忽视公共利益。

再次，评价所购买服务绩效的能力。对所购服务的绩效评价能力有助于政府部门寻找实现帕累托改善的机会。通过对服务的评价，可以促进绩效得到持续性改善。政府部门要能明确评价购买医保经办服务的最终目标和近期目标，要通过绩效评价过程的实施程度、参保人满意度等判断所实现的绩效与预期目标或标准的偏差，以最终确定未来改进的方向和工作重点。

政府对资源配置的效率依赖于决策的科学化、理性化程度。绩效评价对于政府决策的意义在于其所供给的绩效信息可以成为决策的依据。通过评价实现绩效的持续性改善，既是绩效评价的目标，也是某一项非常重要的功能。具备这种能力，就可以通过对工作过程所出现的偏差进行分析，及时、正确判断偏差的类型和产生的原因。如果是制定的目标不具备现实性，或者是由于客观环境的变换而导致原定目标实现存在困难，就需要及时调整绩效计划；如果是主观因素或管理过程的原因，则需要适时“调整方向”，采取矫正或调整措施，为实现计划目标而继续努力。例如，对保险公司而言，积极的、正向的绩效评价会激励他们更好地工作，如果与公司盈利挂钩则会使这种激励的效应加倍；负面的绩效评价信息有利于政府部门和保险公司及时采取纠正措施，保持运行方向的正确性。如果不具备对所购服务的评价能力，就不能真正实现政府购买提高效率和质量的目标。

最后，设计规范购买流程的能力。大病保险经办服务政府购买活动的实施及完成需要政府部门、保险公司之间紧密联系与协调互动，能否达到提高大病保险经办服务效率和质量的期望目标，政府购买流程起着至关重要的作用。

政府部门、保险公司、购买机制和期望目标是整个大病保险经办服务政府购买活动构成的基本要件。政府部门对期望目标的实现发挥间接影响作用但承担管理活动最终责任，它的作用在于积极有效地影响保险公司的思想和行为来共同实现预期目标；而保险公司对预期目标的部分实现发挥直接推动作用但不承担管理活动最终责任。政府部门之所以能够影响保险公司，其原因在于二者之间存在着有效的作用机制，即购买机制。购买机制指导政府部门和保险公司在现有资源、能力的基础上，提供符合预期目标方向的医保经办服务。

在大病保险经办服务政府购买的实际活动中，存在很多不确定性因素，难以定量描述和精确预知。其中由于人的有限理性和行为的不稳定性，又使人成为不确定性的终极来源，只能够用环境诱导的方法。比如规范的制度和流程消减人的不确定性。如果缺乏规范的购买机制设计，会产生很多问题。比如，购买计划编制和执行存在着随意性，特别是人为因素变更计划的现象较为普遍；基层劳社部门与保险公司合作过程中，出现自行调整保障责任、对已确定的亏损业务签订短期合作协议、在不调整费率的情况下扩大基本医疗保险的赔付范围等。

大病保险承办，内核实质是公共服务的政府购买，多大程度上实现大病保险经办服务效率和质量的提高，是有一定约束条件的。比如，政府部门和保险公司能否真正建立平等的契约关系，市场上是否有足够数量的保险公司参与竞争，政府部门对即将委托的大病保险经办服务是否有清晰的定义和评价标准，是否建立了相应的准入、退出机制等等。这些条件可以归纳为两方面：一是公共服务领域是否能实现充分的竞争，二是市场竞争是否能自发地解决公共服务的生产问题。保监会此次发布的《大病保险投标管理暂行办法》、《业务服务基本规范（试行）》、《大病保险市场退出管理暂行办法》等制度，是在推进大病保险承办机制运行过程中的标志性文件，将对大病保险承办机制的常态化、规范化、制度化起到积极促进作用。（作者单位：中国人民健康保险股份有限公司） □