基于作业成本法的公立医院医疗项目成本测算调查分析

沈红++谢立娟++陈芳

摘要：本文以收费项目的统计、直接成本的构成分析为切入点，认为政府在公立医院医疗项目定价机制与财政补偿政策的制定中应考虑成本实际构成；医院应根据医疗服务项目成本构成实行有针对性的精细化管理，在成本的控制上体现人和物的价值科学化，稳步推进医疗服务项目成本导向定价。

关键词：作业成本法 公立医院 医疗项目成本 测算

我国公立医院传统成本核算方法有科室成本核算、项目成本核算和病种成本核算，这些传统成本核算方法停留在事后控制阶段，成本核算层次单一、成本分摊标准粗糙，严重影响到成本核算的准确性与成本信息的有效性，不利于医疗项目定价机制与财政补偿政策的制定，同时无法对医院成本管理起到指导作用。在当前新医改的大背景下，药品已实现零差价，医院从“以药养医”向“以技养医”转变，要实现“以医养医”。目前政府部门制定的公立医院医疗服务项目收费价格标准与当前医疗服务项目成本背离严重，长此以往医院将无法生存与发展。本文基于作业成本法调查分析医疗项目成本与医疗服务定价的关系，以期为政府部门在新医改形势下探索合理的财政补偿办法提供重要依据。

作业成本法源于西方制造业，在20世纪80年代兴起，由于其成本核算过程中“还原”了成本形成的“前因后果”，使得成本研究更加深入，成本信息更加详细化，更具可控性。如今，作业成本法在医院成本核算中的运用与研究已趋成熟，医院采用作业成本法的可行性、合理性和有效性都得到了验证，作业成本法在核算公立医院医疗服务项目成本和指导深化医改中更具科学性。

一、样本与测算项目

（一）样本基本情况

样本医院为公立综合性的三级甲等医院，开放床位1073张，年门急诊人次118.2万人次，年出院人数3.75万人次/年，手术例数1.91万台次，资产总额87449.61万元，医院负债20660.65万元，总收入90851.21万元。

（二）测算项目

（1）测算项目参照《浙江省医疗服务价格手册》医疗收费项目，共计5988项，其中挂号费8项、诊查费37项、治疗费1384项、护理费13项、手术及麻醉费2487项、检验费1126项、检查费902项。

（2）测算项目的选择依据。测算项目按收费项分类有：诊查费、护理费、治疗费、手术费、麻醉费五大类；对2014年全年医嘱频次进行排序，选择工作量多的项目；最能体现医务人员劳务价值的；具有专科代表性；最终确定分析对象取诊查费4项、护理费8项、治疗费22项、手术费26项、麻醉费4项。

（三）测算结果

各相关科室在完成规范操作流程的制定与测算后，填写医疗服务项目作业成本表。各科室的每一项医疗服务项目均对应一张作业成本表，包含了该项医疗服务项目所涉及的所有时、人、物的组成，该表的如实填写准确反映了每项医疗服务项目成本累计形成的过程。依据全院所有医疗服务项目作业成本表的测算，可得到全院各项医疗服务项目实际成本的测算结果。

二、结果分析与讨论

通过作业成本法对全院医疗服务项目进行作业成本法测算，按护理费、麻醉费、手术、诊查和治疗五大类进行统计，共计64个医疗收费项目测算结果表明现行收费标准远低于测算成本。如果用测算成本对比浙江省收费标准，得到成本与现行收费标准的比值，可绘出测算成本与收费标准的比值的散点分布图，见图1。

图1中，仅10项医疗收费项目的测算成本低于省收费标准，其余54项测算成本均明显高于收费标准，且最高的近49倍。绝大部分医疗服务项目的收费连成本都无法满足。换句话说，统计中的64个收费项目有84.4%项目是做得越多，医院亏损也越多。

图2显示了人员成本在直接成本中的占比分布。图中仅11项收费项目中人员成本在直接成本中的占比低于50%，有82.8%的医疗服务项目直接成本中，人员成本占比过半。可见目前医院主要医疗服务项目还是人员成本占比较重，也体现了医院主要价值的提供者还是医务人员。同时也反映出医院的多项医疗服务项目依然是人才依赖、技术依赖和知识密集。从另外一个方面看，医院要提供更多更优质的医疗服务项目，解决“看病难”，必须投入更多的医务人员，而更多的医务人员必然导致医疗服务项目中人员成本总量的上升，进一步加剧“做得多亏损多”，这就易导致医院从自身利益出发，出现过度检查和过度医疗，加剧患者对公立医院的不信任，形成全社会的医患关系的恶性循环。

表1列出了共64项医疗服务项目的成本测算情况。按图1分析，医疗服务项目中，绝大部分的测算成本要远远高于省收费标准，然而根据表1，从量上来分析，64个收费项目上，总测算成本只有省收费标准的1.2倍。这主要是由于手术费用测算成本与省收费标准相近，且手术费用涉及费用总量相对其他收费项目要大很多，因此即便护理和诊查测算成本远高于省收费标准，从医院角度来看，总的测算成本相对收费标准的浮高并不大。

同时从表1可以明显看出，64项医疗服务项目人员成本在直接成本中的占比均数为58.3%，除麻醉费的直接成本中人员成本占比为37.4%以外，其余四大类服务项目直接成本中，人员成本占比均超过了50%，尤其是护理费和诊查费，人员成本在直接成本中的占比均超过了80%，而手术费和治疗费的直接成本中，人员成本占比在50%-60%之间。

直接成本中不可收费耗材的占比均数为22.2%，其中手术费里的直接成本所含不可收费耗材占比最大，达到了24.6%，而其余四项为7.1%-12.5%，相对较低。直接成本中医疗直支占比相对较小，手术费里医疗直支占直接成本最高，仅9.7%；麻醉费和治疗费里医疗直支在直接成本中占比未过1%。然而麻醉费和治疗费中医疗仪器折旧在直接成本中的占比较高，分别为49.3%和36.8%，远远超过该项目均数11.3%。

表2列出了64项收费项目直接成本构成的离散程度，从表中可见，人员成本和和医疗仪器折旧在直接成本中的占比极差和标准差都很大，离散程度很高；不可收费耗材和医疗直支在直接成本中占比离散程度相对较弱，但依然显示出数据的离散性。可见医院众多医疗收费项目和不同医疗服务作业中，成本构成差异化显著，医疗收费项目应按照科学成本测算方法，以成本为依据，制定合理的收费价格。

从成本构成分析可见，医院各项医疗服务项目的测算成本与具体医疗项目的作业内容直接相关，医疗服务项目的具体作业行为决定其测算成本。医院在市场化运作时，医疗服务项目的收费制定上不宜按特定收费标准执行，而应采用成本指导定价，也就是成本导向定价法。

医院成本导向定价法是医院市场化的必然趋势，医院作为市场主体，在定价过程中首先需要考虑其运营成本。医院医疗服务项目的成本是医院在执行医疗服务过程中所发生的实际耗费，客观上要求通过服务项目的完成和收费得到补偿，再加上医院长期发展所需要的预期利润，从而得到医院众多医疗服务项目的收费标准。

三、结束语

对综合性公立三甲医院的作业成本法成本测算表明，目前医院医疗服务项目的测算成本普遍高于政府制定的收费标准，人员成本在医疗服务项目成本中占比较大，深化医改必须让医疗服务项目收费标准与其成本相关联，利用科学的成本核算制定政策，指导管理。

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（作者单位：沈红、陈芳，衢州市人民医院；谢立娟，衢州市卫生财会管理中心）