现代精准神经外科

现代精准神经外科

主讲专家王运杰

中国医科大学附属第一医院神经外科主任

神经外科，俗称脑外科，其实是以外科手术为主要治疗手段，包含对颅脑疾病和脊髓脊柱疾病进行诊治。神经外科诊治的常见疾病大致可以分为神经系统肿瘤、创伤、血管病、功能性疾病和先天畸形等。

神经系统肿瘤。最常见的中枢神经系统恶性肿瘤是胶质瘤，肿瘤位于脑实质内，因位置、大小不同而给病人造成不同种类、不同程度的功能障碍。手术与否、手术的具体方案、术后辅助治疗方案依病人、病情而异。大多数胶质瘤病人通过手术治疗可以减轻症状、明确病理诊断和分级，为后续的放疗、化疗提供指导依据。其他的恶性肿瘤常见有转移瘤，即身体其他部位的恶性肿瘤远隔转移到颅内或椎管内引起症状，多见原发灶为肺癌、乳腺癌等。如果病人病情允许，神经外科手术治疗仍可以缓解病人症状，进而延长生存期。最常见的中枢神经系统良性肿瘤是脑膜瘤，多数脑膜瘤生长相对缓慢，但仍然需要手术治疗。手术难度因肿瘤位置、临近或包绕重要血管、神经组织而异；少数脑膜瘤也见复发。其他常见的中枢神经系统良性肿瘤包括：位于鞍区的垂体腺瘤、颅咽管瘤、生殖细胞瘤，常给病人造成内分泌功能障碍、视力视野障碍；位于后颅窝的听神经瘤，引起病人耳鸣、听力下降；位于椎管内的脊膜瘤或神经鞘瘤，引起病人肢体运动、感觉障碍、大小便障碍等。还有先天性肿瘤，如皮样囊肿和表皮样囊肿等。神经系统肿瘤的治疗以外科手术为主，显微镜下的精细操作是高质量切除肿瘤的重要保障；神经内镜可以有选择地进一步助力手术。除了以手术治疗为主，还有的神经系统肿瘤通过手术或立体定向方式活检明确病理性质后，可以采用其他非手术治疗方案有效减小病灶、缓解症状，甚至可以使病灶完全消失，如生殖细胞瘤可以采用放射治疗，淋巴瘤可以应用激素治疗。肿瘤切除后送检病理诊断，仍然被视为诊断的金标准；随着科学技术发展，更加全面深入的分子病理诊断可以为病人的后续治疗和判断预后提供重要参考。神经系统肿瘤的发生多不可控，大众可以通过自查、体检，或者有症状时对疾病早发现、早治疗。病人除了住院期间配合医生治疗，出院后仍需要遵照医嘱按期复查，必要时进行后续治疗。

相比之下，对创伤性疾病和脑血管病的预防，大众则可以做很多以防患于未然。目前，交通事故是颅脑创伤的首要原因，遵守交通法规，安全出行可以大大减少创伤性疾病的发生。一旦发生颅脑创伤，病人病情变化可能非常快，需要迅速将病人送到医院进行观察、救治。

脑血管病。脑血管病致死率、致残率高，常给病人及病人的家庭在经济、精神上造成长期的负面影响。病人多有长期慢性基础疾病，如高血压、高血脂、糖尿病，多有危险因素和诱发因素，如吸烟、大量饮酒、肥胖、情绪激动、排便费力等，急性发作为出血性或缺血性脑卒中。积极去除危险因素、控制基础疾病可以有效减少脑血管病的发生。因此，预防脑卒中是上策。国家卫计委积极推广的脑卒中筛查项目中还包括无创性超声检查是否存在颈动脉狭窄、斑块。神经外科的支架植入术、颈内动脉内膜剥脱术是预防缺血性脑卒中的有效干预手段。对于已经发生缺血性脑卒中的病人，在发病早期6小时内，可能有机会进行血管内取栓或溶栓治疗；超出时间窗的病人，需要对脑组织缺血程度以及脑血管情况进行评估，部分病人适合接受血管内支架植入或者血管间“架桥”手术。出血性脑卒中，常见的有高血压脑出血，多发生在基底节区、小脑或脑干，造成病人偏瘫、失语，甚至昏迷。治疗上，依据病情可能采用开颅清除血肿、留置引流管注射药物溶解血块等方式。另一类常见的颅内出血是蛛网膜下腔出血，多由于颅内大血管管壁薄弱处在血流冲击下形成动脉瘤，如车胎上鼓起一个包，动脉瘤破裂造成出血到蛛网膜下腔，或者同时形成脑内血肿；治疗上，依据病情可以采用血管内介入栓塞或者开颅夹闭动脉瘤，病情危重者可能根本没有手术治疗的机会。脑卒中，无论出血性或者缺血性，在手术治疗过程中及之后，都依然强调要尽可能地去除危险因素、控制基础疾病。一旦病人病情相对平稳，建议早期开始规范的康复训练，尽可能促进病人功能恢复。中枢神经系统血管性疾病，还有由于发育异常造成的脑或脊髓血管畸形，如动静脉畸形：血液本应该由动脉供血给脑或脊髓组织之后再汇集到静脉血管，但是此类病人却是动脉血直接流入静脉血管，病人多因出血或癫痫起病到医院就诊。治疗方案依病人、血管畸形的具体情况而定，大体上可以有介入栓塞、开颅手术切除、放射治疗三种方式治疗，一些时候需要此三种治疗方式中两种或三种配合使用。还有一种相对比较少见的先天发育异常血管性疾病，叫烟雾病，因颅底血管发育不良，在血管造影中呈烟雾状而得名。它可能以缺血或者出血起病，因病情不同。部分病人可以通过手术使病情得到改善。

神经系统功能性疾病。神经系统功能性疾病中，为大众熟知的是癫痫，俗称羊角风。对于继发性癫痫、难治性癫痫、原发性癫痫，外科手术是较为有效的治疗方式。近年来，帕金森病越来越为人们所认识。它多在老年人中发病，表现为运动迟缓、走路不稳、肌肉强直、静止性震颤等，可同时伴有情绪、睡眠障碍。当药物治疗难于控制病情，经过评估，部分病人可以接受外科深部脑刺激（DBS）手术，通过向病人体内植入电极、刺激脑干核团，可以有效缓解症状、控制疾病进展，很多病人可以实现立竿见影的治疗效果。除此之外，对于药物难于控制的，或者难以耐受药物治疗的三叉神经痛、面肌痉挛病人，神经外科微血管减压术是安全、有效的治疗手段。

脊髓脊柱疾病。脊髓脊柱疾病，除了肿瘤、血管病之外，还有颅颈交界处发育异常、外伤损伤等，可以通过外科手术治疗。近年来，已经技术成熟的半椎板手术对于病变偏于一侧的病人可以减少创伤；椎板还纳、固定技术增加了病人术后的脊柱稳定性，进一步提高病人术后生活质量。神经外科显微镜下治疗椎间盘脱出，效果很好。

近几年来，神经重症医学应需而出，对涉及多器官多系统的、复杂的神经外科病例，能以严格的环境、崭新的理念、多种监测设备，为病人提供更加全面、精致的综合治疗。它为神经外科救治“高难”助推加力、保驾护航。

主讲专家：

王运杰，中国医科大学附属第一医院神经外科主任、教授、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，国家二级教授、国家科技进步奖评委。中华医学会神经外科分会副主任委员，现任中华医学会神经外科分会秘书长、常务委员，中国医师协会神经外科肿瘤组主任委员，辽宁省神经外科学会主任委员等职。获得“辽宁省名医”及“中国名医百强”称号。先后主持完成国家自然科学基金2项、卫生部基金2项、国家“十五”课题子课题1项、国家“十一五”课题子课题3项，在研国家“十二五”课题子课题2项，获辽宁省科技进步奖二等奖2项、三等奖7项、发明专利2项。发表论文近300篇，SCI收录40余篇，出版专著12部。已培养博士、硕士研究生70余名，在读博士、硕士研究生近20名。

本栏编辑／白华鲜 邮箱／baihuaxian809@qq.com