城镇职工基本医疗保险相关政策问答

文/辽信

城镇职工基本医疗保险相关政策问答

文/辽信

问：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》何时发布施行？

答：《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》于1999 年5月11日由劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局以劳社部发【1999】14号文件发布，自发布之日起施行。《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》于1999 年5月12日由劳动和社会保障部等七部委局以劳社部发【1999】15号文件发布，自发布之日起施行。

问：确定定点医疗机构的原则是什么？

答：根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第三条规定，定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

问：对参保人员就医有何要求？

答：根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十二条、第十三条规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。

问：确定《基本医疗保险药品目录》药品品种有何要求？

答：根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第二条、第三条规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》中药品品种时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。

纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：（一）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；（二）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；（三）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

问：哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围？

答：根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第四条规定，以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围：（一）主要起营养滋补作用的药品；（二）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（三）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；（四）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（五）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；（六）劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

问：《基本医疗保险药品目录》中的西药和中成药如何分为“甲类目录”和“乙类目录”？

答：根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第六条、第七条规定，《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选，并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整。“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

问：参保人如何支付药品费用？

答：根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》第八条、第九条规定，基本医疗保险参保人员使用《药品目录》中的药品，所发生的费用按以下原则支付。

使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例，由统筹地区规定，报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。

使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围，各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。

□本栏编辑/程晓松