浅谈医疗保险支付方式

钱 飞

(云南财经大学 云南 昆明 650221)

浅谈医疗保险支付方式

钱 飞

(云南财经大学 云南 昆明 650221)

随着各国医疗保险改革的不断深入，医保的付费方式也不断完善。医保付费方式取得一些显著的成绩，同时也暴露出一些不容忽视的问题。目前的付费方式各有利弊，各地应基于当地综合情况选择多元化的支付方式，大力推行复合支付方式，以达到医保机构、医院、患者三方互利共赢的格局。研究发现绝大多数国家采取付费方式组合，建议我国基本医疗保险付费方式需进一步走向精细化和组合化。

医疗保险的付费方式；多元化；互利共赢

1 引言

付费方式(Payment Method)又称为结算方式、结算方法等是现代医疗保障制度的核心设计，是医疗服务需方与医疗服务供方之间的联系桥梁，更是政府和需方以经济激励方式监控卫生服务供方行为，间接影响医疗服务质量、成本、效益等指标的核心工具，对推动公立医院和初级卫生保健等方面改革具有巨大帮助。

2012年，云南省费用统计，云南省医院门诊人次均医药费用为140.13元，住院病人人均医药费用5007.81元，与2008年相比分别下降24.3%、27.18%。我省基本医疗保险支付制度改革的总体目标是：建立以基金预算收支管理为基础，以总额控制为核心，实行总额预付、病种付费等多种支付方式结合的支付制度。目前，云南省医保基金结算采用的是后付制，医疗费用产生与拨付存在时间差，从而导致医院反映医保基金划拨不及时，给医疗机构带来不方便。

2 我国基本医疗保险付费方式现状

城乡医保，按服务项目付费仍是主要付费方式，按病种付费和总额预算是改革方向，大部分地区采取付费方式组合。按照2011年全国统筹地区的普查数据，大多省份仍主要采取按服务项目付费。总额预算制、按病种付费和按人头付费都采用，其中按病种付费试点较多。同时，全国大约一半的统筹地区采用两种或两种以上的付费方式组合。

3 医疗保险费用不同支付方式的比较研究

表1 不同支付方式的比较分析

4 我国医疗保险费用支付方式的现状及存在问题

4.1 从医疗保险需求角度分析。城镇职工参加基本医疗保险的约有 1．5 亿人，仅占全国总人口的 11%，大部分人自费比例较职工高几个百分点，他们控制医疗费用唯一的方法就是减少就医行为，因此医疗费用的增加将影响他们对医疗服务的需求。

4.2 从医疗保险供给角度分析。截至2014年4月底，全国医疗卫生机构数达97.9万个，其中：医院2.5万个，基层医疗卫生机构91.9万个，专业公共卫生机构3.2万个，其他机构0.3万个。医院中：公立医院13381个，民营医院11584个。因此，我认为造成我国医疗费用增长过快的原因有来自医疗提供方的利益驱动和制约机制的影响。我国医疗机构实行 “医药合一” 的制度，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权。这就导致药品的价格普遍偏高。此外，政府资金和政策长期向大医院倾斜，导致大医院在医疗市场中占主导地位。

5 改进我国医疗保险费用支付方式的对策建议

5.1 以总额预付制为基础，实行预付制与后付制结合

(1)增强供方服务意识，采用引导、控制、监管结合的方式。参保者处于弱势地位，因此相关机构应该在微观方面采用引导、控制、监管相结合的方式，加强对供方的管理。根据我国现阶段卫生事业的发展和医疗保险的特点，对医院供方的支付采取总额预付较为合适。因此总额预付能较好地控制医疗费用，促使医院在在收入稳定的前提下，降低服务成本，提高医疗资源的利用率，而且操作也比较简单，符合卫生发展趋势。上海实行的“总量控制和结构调整”实质上是总额预付制与按项目付费的结合。云南省也于2014年全面实施总额预算支付方式。

(2)医保中心和医疗服务供方可以建立谈判协商机制，并签定协议。对医疗费用预算指标的完成情况，实行“结余奖励，超支分担，总量封顶”的结算办法。按照协议，年终如有结余，结余部分的91%归医疗服务供方用于医疗事业的发展。符合医疗保险规定的合理超支，在年度预算定额的9%以下的部分，由供方和医疗保险机构各承担50%；超支20%以上的部分，完全由医院承担。

(3)建立医疗服务质量绩效考核办法。医疗完成基本的业务量，实施四级百分制评估，第一级为医保中心对医疗供方的评估；第二级为病人对医疗供方的评估，第三级为相关部门之间的评估；第四级为医疗供方之间内部评估。四级评估权重为45%，40%，15%，10%。完成服务的指标按权重计算需在90%以上，医保中心才能给予结余奖励。这样做的目的是为了防止供方过度控制医疗费用，减少医疗服务而损害患者的利益。

5.2 综合运用多种支付方式

(1)根据医疗服务的特点确定付费方式并逐步精细化。按照不同医疗机构提供医疗服务的特点、各医疗服务的需求状况等对医疗服务和医疗机构使用不同付费方式甚至组合，如对大病采取疾病诊断相关分组方式，阑尾炎采取总额预付方式。同时也需按照相应医疗机构覆盖范围，精细化调整付费比例。

门诊费用=本院门诊人次*同类医院平均门诊人次费用

住院费用=本院住院人次*同类医院平均床日费用*平均住院天数

(2)依据国家卫生政策灵活使用各种付费方式。各地区可依据卫生政策目标灵活调整基本医疗保险的支付方式。如要提高基层医疗机构就诊比例，该类医院可采用按人头付费和按服务项目付费帮助基层医疗服务机构获得稳定资金来源，在发展和稳定医务人员的同时能够使基层医疗服务机构持续健康运行。对特殊护理服务可由患者单独支付。

(3)单一付费方式向多种付费方式发展。由于单一医疗费用支付方式应用范围单一，存在固有缺陷等问题。我国的医疗服务支付者可以借鉴国际惯例，对不同医疗服务采取不同支付方式，凸显医疗支付方式的科学性和公平性。

医疗保险费用的支付方式多样，不同的支付方式具有不同的优缺点，适用的情况也不相同，单一的支付方式不能适应医疗服务的多样性，组合支付方式是必然选择。对医疗费用支付方式的选择应该从各地实情出发，根据医疗技术水平、结合地区发展实际，立足于“保基本，广覆盖”，根据医疗服务的多样性和特殊性综合应用支付方式。

[1] 余 廉1,庞玉芳1,苏泽凤医保付费方式改革对公立医院经济运行的影响[J].卫生经济研究,:1-4.

[2] 本报记者 李庆华.总额控制助推医保付费方式改革[N].中国劳动保障报,2016-06-07004.

钱飞(1990—)，女，汉族，云南曲靖市人，学生，管理学硕士，云南财经大学经济研究院社会保障专业，研究方向：医疗保险。

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1672-5832(2016)07-0149-01