公平视角下中国医疗保障制度层级化特征探析

■郭官洲

我国医疗保障制度的改革以及现行医疗保障制度中存在的层级化特征包括不同医疗计划的政策架构层级化差异、医疗机构以及地域之间的费用和不同发展水平的层级化。本文首先针对中国传统和现时的医疗保障制度进行逻辑解构，其次分析了医疗保障层级化特征概念，最后阐释了中国医疗保障制度层级化特征的主要表现。

一、解构中国医疗保障制度

中国的合作医疗曾经被世界银行和世界卫生组织称为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，当时的医疗工作重心在于预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面，对医疗卫生资源配置格局进行大调整，政府大力开展公共医疗卫生事业，广泛建立了基层卫生组织，结合中西药物进行均衡治疗，多方采用低成本的医疗技术，注重医疗保障在不同地区的公平性，取得了较好的社会经济效益，在经济条件有限的条件下，有力的促进人民健康水平的提高，主要反映在人口预期寿命、婴儿死亡率等方面。尤其是农村地区的“三件法宝”带来的效果享誉世界。

传统医疗保障体系主要包括公费医疗、劳保医疗以及合作医疗，在国民经济不够发达的情况下解决了机会公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低，存在着诸多的问题。改革开放后，随着经济体制的转轨、医疗技术的进步、人民生活水平的提高，三大医疗保障体系的内容、运作机制和服务性质也相应发生了巨大的变化。社会医疗保险规则的制定和制度实施，逐渐取代了原先计划经济体制下的传统医保制度，在政策架构和制度逻辑方面，开始悖于传统意义上的公平性。在不公平的政治隐喻下，利益格局得不到合理的整合，既有利益群体的福利刚性和失利群体的福利不足形成了鲜明的反差，这与政策的精英建构和强势话语权非均衡性占优与关，而基础是在于财政支出的偏向性与分配规则的非民生导向。

二、医疗保障制度层级化

由以上的分析可以引申出医疗保障层级化的概念，这本是管理学和政治学中的一个概念，但在医疗保障的语境下，可以理解为在医疗保障制度的构成中，在不同的逻辑关系下，所涉及的利益双方相对不稳定的秩序结构。笔者理解为，这是一个相对的比较概念，既可以在宏观横向上加以作比，也可以在纵向微观上形成比较，简言之，即是在宏观横向的背景下，作出纵向微观的具体剖析，与扁平化相反，它更强调的是一种垂直分层，是一种等级纵向结构。

三、中国医疗保障制度层级化现状分析

第一，中国医疗保障制度中各种不同医疗计划的层级化。即，各类保险计划下分散化的医疗卫生服务提供呈现出的碎片化发展状态。户籍制度形塑的城乡分隔的二元经济制度，禁锢了公民的身份，医疗保障也以这种约定俗成的制度歧视为覆盖准则，再加上城乡经济发展的不平衡性、不同社会群体的经济收入状况的差异，导致了社会群体医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重的两级分化。保险计划的这种层级化，主要反映在，国有企业职工与城镇其它人员以及广大农村地区的弱势群体之间的医疗保障待遇的差异化，城乡之间、企业与机关事业单位之间、不同所有制企业以及不同就业形式人员之间的医疗保障待遇和补充差异。卫生资源的浪费表现为卫生资源配置的不合理。国有垄断企业公费医疗开支巨大，能够较好的保障该保险计划内的参保者的医疗利益，城镇企业职工医疗保障统筹层次低、转移接续程序未机制化、参保激励不够，参保者异地就医需求不能得以及时满足，不同统筹地区医疗保险政策差异大，异地就医报销困难。虽然由于新农保的实施，广大农村地区的医疗保障覆盖率达到93%，但是存在着诸多的体制性缺陷，如筹资水平较低、政府补贴不到位、报销比例少、医疗卫生资源的稀缺。根据第四次国家卫生服务调查，在病人住院医疗费用支付方式方面，城市全自费占22.2%，农村全自费的占19.7%，而在不同社会医疗保险患者未就诊比例中，参加新农合人数中未就诊比例为37.9%，未参加未就诊比例为40%。总而言之，基本医疗保险制度的设计在实际上将大部分穷人的医疗保障水平只仅仅限制在发生频率高、损失费用相对较小的医疗服务上，而将穷人可能面临的与大病风险相关的大额医疗费用排除在保障之外。穷人对医疗服务的利用不足与富人的过度利用正是基本医疗保险制度的内在弊端之一，而且，这些弱势群体往往是那些本身还没有被基本医疗保险制度所覆盖的群体。

第二，医疗机构层级化与较差的医疗可及性。我国医疗机构分为公立医院和非公立医院，公立医院原则上不以营利为目的，为公众提供在经济可承受范围内的医疗服务，但是在医疗体制产业化的浪潮推动下以及政府的公共性流失影响下，现如今，公立医院已明显成为有着利润诉求的垄断性“企业集团”，它固化了以药养医、医药不分的运作模式，在利益驱动之下，掩饰理性经济人的真实身份，这种制度逻辑悖论，源自发改委、卫生部门等实际定价机制管理部门对隐性收入的刚性需求和产业链中错综复杂的各个环节的二次均衡博弈。而且，公立医院往往集中在大城市这种经济比较发达的地带，往往是稀缺的优质医疗资源的代名词；不断膨胀的医疗需求与有限的医疗供给之间形成的鲜明落差，更强化了公立医院的这种绝对利益导向角色，在利益诱导需求的激励下，公众的话语权和信息弱势与公立医院强大的谈判能力和医生的信息权威优势引起的非对称性关系成为一个既定事实。对于非公立医院，国家依出台了鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策意见，意图推进形成多元化办医格局，但是在当前社会背景下，这样的改革尝试，不能寄予太高的期望，因为公立医院的地位不可撼动以及非公立医院相关立法机制的欠缺极有可能会导致此类改革胎死腹中。我国“看病难，看病贵”问题的历史渊源就在于此。

由于医疗卫生资源向大城市积聚、卫生费用的高昂、家庭经济贫困，导致了医疗保障的不可及性加剧。首先在于医疗保障的覆盖范围，据调查，除职工医保、公费医保、居民医保和其他类型的医疗保障之外，城市地区未参加社会医疗保险的比例为28.1%，农村地区未参保率为7.5%。其次为调查家庭到最近医疗点的距离及时间，城镇地区具有较高的可及性，城市到医疗点距离构成不足一公里的占83.5%，五公里及以上占0.5%，城市去医疗点花费时间十分钟及以内的占80.2%，30分钟以上占0.7%，反观农村，农村到医疗点距离构成不足一公里占58%，五公里及以上占6.3%，农村去医疗点花费时间十分钟及以内占65.6%，30分钟以上占5.7%，这两项指标农村都远远落后于城市，考虑到不同地区之间的地形差异、交通便利程度和医疗设施的便捷性等实际情况，医疗可及性有着不同的解释。第三是经济、费用问题与可及性。我国农民未就诊比例占37.8%，其中表示经济困难的占21.0%，就诊太贵的占7.8%，而其他原因占33.9%，这很大比例也是涉及到费用的因素。居民未就诊比例37.3%，经济困难的占15.5%，就诊太贵的占7.8%，其他原因占40.7%；在两周患病未治疗原因构成方面，城市居民表示经济困难的占23.2%，农民表示经济困难的占30.6%；在需住院病人未住院原因构成中，城市居民经济困难占比67.5%，农民经济困难占比为71.4%；在卫生系统的反应性及居民满意度方面，41.2%（城市43.5%，农村40.5%）的门诊患者对就诊医疗机构表达了不满，城市地区最不满意的方面第一位为医疗费用高（20.3%），农村地区最不满意的前52个方面为：设备环境差（18.9%）和医疗费用高（13.3%），而在所住医疗机构方面，城市地区最不满意的第一方面原因是医疗费用高（33.0%），农村地区最不满意的第一方面原因是：医疗费用高（24.8%）。根据对以上数据的分析得出，虽然我们近年来经济发展成就举世瞩目，但是仍旧存在着数量不菲的经济困难群体，他们对医疗的需求因为自身经济收入的不足而无法得到及时满足，这一方面是由于贫困，另一方面是有限的积蓄和不足的医疗保险偿付额度束缚了对不断上涨的医疗费用的填平作用。医疗卫生服务的不可及性，以及“因病致贫”和“因贫致病”的恶性循环成为我国消除城乡二元结构、实现基本公共服务均等化和建设和谐社会的重大问题。

第三是地域之间的层级化，在我国是指城市和农村、不同地区的差异。城市与农村之间的差距是全方位的，表现在卫生费用方面，根据调查，2008年卫生总费用城乡构成中，城市为11255.0亿元，占77.4%；农村为3280.4亿元，占22.6%，人均卫生费用中城市为1862.3元，农村为454.8元，城市为农村的4倍，当然这方面有物价、生活水平、医院等级等因素在，但不可忽视的是，我国城乡居民医疗资源配置不合理，农村地区缺医少药的严峻现状在很多地区依旧上演着。而且我国医疗的财政支出在城乡之间呈现不合理的比例，占人口绝大多数的农民享受到的财政补贴数量非常的有限，无法满足基本保健需求。

另外，我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80%左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院；地区间的医疗保障待遇不公平，异地就医和转移接续困难，中西部贫困地区是劳动力的重要输出地，输出劳动力在东部发达地区打工并缴纳医疗保险费用，但是由于医保账户难以在地区间转移以及异地就医难题的存在，致使劳动者在发达地区缴费，回到家乡遭遇疾病风险却无法享受医疗保险待遇，这种原因直接导致农民工退保潮的现象发生。

此外，统筹层次较低，例如新型农村合作医疗则主要在县级统筹，过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

四、结论

我国医疗保障制度层级化特征较为明显，主要表现为不同保险计划之间、地域之间和医疗机构以及就医的可及性等三个方面，这种层级化特征是对社会主义公平、公正理念的背叛，与和谐社会建设的目标大相径庭，有悖于保障人民的基本公民权益的制度出发点，而形成一种制度的悖论，因此，在医疗卫生体制改革中，我们必须对这种层级化特征加以制度化纠正。

[1]卫生部统计信息中心编.中国卫生服务调查研究:第四次国家卫生服务调查分析报告.北京,中国协和医科大学出版社,2008.

[2]2009年我国卫生事业发展统计公报.