医生身份建构及其动态变化的会话分析研究

黄海云 福建卫生职业技术学院 350101

机构话语研究兴起于20世纪90年代，也越来越引起学界的关注。对于机构话语中的医患会话，常见的分析聚焦于医生与患者之间的权势不对等，而医疗语境中交际者身份建构的研究却不多见。本文以会话分析为理论基础，对视频转写语料从词汇选择、话轮设计、言语打断和回应方式进行归类和分析，探讨医患会话中医生建构的身份类型，以及家属的回应如何使医生身份类型发生动态变化，揭示有效的身份建构必须由会话双方共同完成, 以期帮助医生根据语境建构合适的身份类型，构建和谐的医患关系，实现医患之间的良好沟通。

目前，语篇中常见的身份建构理论主要有展演论( Performativity)、 会 话 分 析( CA或 Conversation Analysis)、成员类属分析 ( MCA 或 Membership Categorization Analysis)、批评性话语分析( CDA 或Critical Discourse Analysis )、定 位 论 ( Positioning Theory) 和系统功能语法 ( SFG 或 Systemic-functional Grammar) 。通过对比以上各种理论，笔者总结了它们各自最突出的特点：展演论在分析时会带入分析者预先做出的对身份的假设；会话分析和成员类属分析这两种理论不主张事先对身份作任何假设，并且认为身份是被交际双方在互动过程中不断建构的，前者是对会话结构进行分析而后者是将自己归入某一类别范畴；批评性话语分析是为了体现语言与意识形态之间的关系，强调身份是意识形态的体现；定位论的研究语料主要来自研究者发起的叙述性访谈而非自然语料；系统功能语法主要从人际功能角度研究话语的人际内涵。鉴于本研究选取的是自然语料，而且笔者认为研究者不能把身份看成机构成员随身携带的、到哪里都可以使用的商品，而是应该看作在互动过程中不断被自己和交际对方创造出来的动态的建构，因此本文将会话分析作为理论基础。

会话分析起源于20世纪60年代，其代表人物是Sacks、Schegloff 和 Jefferson 等民族方法学者。他们认为“话轮”(turn) 是 会 话的 基 本 单位，话 轮 转 换( turntaking) 存在于所有会话中。通过对大量电话会话的开端和结尾的仔细研究后，他们又提出了“毗邻对”( adjacency pair) 以及“召唤—回答序列”( Summon-Answer Sequence)等重要概念。会话分析的研究内容还包括会话结构、词汇选择、打断、修复及总体结构安排等。Schegloff指出，会话是社会生活中的重要形式，我们正是通过会话建立和维持人际关系，建立自己的身份。

笔者选取的视频语料来自2014年中山广播电视台全景化纪实拍摄的，以中山市四家医院为拍摄原点的五集系列记录片《医院里的故事》（首播时间：2014年底），其中涉及到医生与患者家属展开的二十三组对话。笔者对收集到的语料进行转写，以会话分析理论为基础从词汇选择、话轮设计、言语打断进行分析，归纳了医生与患者家属交谈时所建构的身份类型，以及患者家属的回应如何使医生建构的身份类型发生变化。由于篇幅原因，本文仅从所收集到的语料中选取最具代表性的几例语料进行具体分析。

一、医生专家身份的建构及其动态变化

Heritage认为会话中话轮的生成和序列的发展都是由知识域所决定的，知识域指交际主体对某个知识领域存在接受、熟悉和掌握程度方面的差异具有不平衡性［5］。在医疗语境中，医生具备的专业医学知识使其和患者家属之间产生了知识梯度差，医生成为知识状态较高的一方而患者家属成为知识状态较低的一方。在医患会话中，医生经常使用医学术语建构自己的专家身份，但是所建构的专家身份会随着交际过程发生动态变化。例如：

案例1（背景：男性，心肌梗塞）

1医生：现在高度怀疑心肌梗塞。

2 家属：嗯。=

3医生：=梗塞面积很大。心肌梗塞是什么病呢？是心脏病科最严重的病。现在怎么办呢？最好的办法是急诊手术。微创，不开刀。

4 家属：（（点头沉默））

上述案例中，话轮1医生使用专业术语“心肌梗塞”对病人做出诊断。话轮2患者家属选择简单的“嗯”进行回应，主动将话语权让给了医生。医生运用专业术语建构了自己的专家身份，家属的顺应式回应

促进医生成功建构他的专家身份。随后在话轮3中，医生意识到患者家属不具有相应的知识域，运用通俗用语—“心脏病科最严重的病”对“心肌梗塞”做出解释。同时在提出解决方案时医生也用“不开刀”对“微创”做了通俗解释。为了达到解释诊断、给出治疗建议的目的，医生主动降低自己的专家身份，成为患者家属的理解者和帮助者。患者家属运用肢体语言“点头”和可归属性沉默接受了医生的建议。可归属性沉默指的是根据话轮转换规则（turn-taking rules）当前说话者A已经选定了下一个说话者B但B却保持沉默，那么这个沉默是具有归属性的，因此被称为“可归属性沉默”，即该沉默作为当前的话轮，属于被选定的，有主可归。交织在一起的专业术语和通俗用语看似降低了医生的专家身份，实际上却巩固了医生的专家身份，而患者家属的认可式的可归属性沉默进一步加强了医生建构的专家身份。医生和患者家属双方共同建构了医生有效的专家身份，为良好的医患沟通奠定了基础。

二、医生权威者身份的建构及其动态变化

West＆Zimmerman 认为，言语打断是对正在说话人的话语内在结构的深层侵扰，和对当前说话人句法界限的侵入。只要有另一说话人在当前说话人结束话轮前发出两个以上的音节，就被认为是言语打断［6］。由于医生具备的知识域、患者家属的情景依赖，医生成为了交际过程中强势的一方。在医患会话中，医生通过打断患者家属来纠正对方或表达自己的观点从而实现权威身份的建构。而患者家属的回应使医生建构的权威者身份发生了变化。例如：

案例2 （背景：男性，腹部感染，生命特征极不稳定）

1 医生：你是他什么人？

2家属：本来不是去了横栏（镇）医院，就是看到一直打寒颤，所以去看一下。我爸就说就是［感觉说=

3 医生：［很重啊，是吧？他感觉很重啊，要不他不会叫我们过去啊，起来到我们这来看病。

4 家属：你看，我们一来就交了4000多元，什么东西都查不出来。

5 医生：我刚刚跟你［说了=

6 家属：［这些东西我们上回已经查出来了。

7 医生：如果你对收费有疑问，到时候可以给你清单查。我看他做了胸部和腹部的CT、抽血。抽血要1000多元，然后你那个：：打了这个（（手势）），静脉穿刺啊，还有出车费用。

案例2中，面对家属的各种质疑，为了尽快将患者送进重症监护室， 急诊医生再次约谈家属。话轮3中，医生未等患者家属结束话轮就打断他，提出自己的观点—患者的病情很重。医生通过言语打断，构建自己的权威者身份，向家属强调患者病情的紧迫性，以期实现治疗目的。然而医生权威者身份的建构并没有得到患者家属顺应式的回应。患者家属在话轮4中再次对费用提出质疑。家属拒绝顺着医生的思路，将话轮发展下去，弱化了医生建构的权威者身份。当医生在话轮5试图重复解释，巩固自己的权威者身份，以达到说服家属的目的，却在话轮未结束时被患者家属打断。患者家属在话轮6直接挑战医生来不及做出的解释。家属的挑战式回应取消了医生努力建构的权威者身份。在随后的话轮中，医生使用 “静脉穿刺”等专业术语及肢体语言做解释，希望通过建构专家身份来凸显自己的权威，让家属遵从医嘱，配合治疗。通过分析可以看到，本案例中医生最初的权威身份建构并不成功，因为有效的身份建构必须由交际双方共同完成，而患者家属的非顺应式回应弱化、阻碍了医生权威者身份的建构；随后家属的挑战式回应更是取消了医生建构的权威身份；最后医生试图建构专家身份来凸显自己的权威能否成功，仍然需要家属的配合。

三、医生其他身份的建构及其变化

在医患会话中，医生除了建构典型的专家身份和权威者身份之外，也适时根据语境对自己的身份进行修改和重构。指示语“我们”、“你们”、“我”、“你”是说话者定位、改变自己或者他人交际身份的有效途径。例如：

案例3 （背景：男性，雷电击伤）

1 医生：我们面临几个问题：第一，心脏损伤有可能再次出现，再次出现心脏不稳定的情况；第二，烧伤会导致有感染的可能性。第三方面的问题是他的脑袋的话受损伤的话，他以后可能醒不过来，明白吗？

2 家属：（（家属痛哭））

话轮1中，医生使用指示语“我们”与患者家属建立了统一战线。此时，医生建构了家属的同伴身份，而且是知识状态较高的同伴。 “家属痛哭”表明家属需要向医生这个同伴寻求帮助，

医生的同伴身份得以成功建构。同伴身份，拉近了医生与患者家属的心理距离，体现了对患者家属的关心与理解，为后期让家属接受治疗建议做了铺垫。在有的医患对话中，“我们”仅仅局限

于医生这个群体，而不是表示医生与患者家属的结盟，例如：

案例4（背景：女性，严重烧伤）

1家属：问题是我们凑不到这么多钱。

2 医生：对啊，那我跟你说了，现在我们会积极给你抢救。就算你真的不交钱，我们也会给你抢救。

话轮2中，医生首先运用“我”作为表明立场的主语。“我”凸显了医生的个体身份，完成了带有医生个体色彩的身份建构。医生个体身份建构体现了医生愿意降低她在机构话语中的权势地位，对患者家属感同身受，拉近了与患者家属之间的心理距离。接着医生选择指示语“我们”。此时“我们”不仅指医生个体，还包括整个医院，表明医生与医院结盟，正在代表医院执行意志，建构了医生的医疗机构身份。通过建构医疗机构身份，医生既为巩固自身地位提供保障，又坚定地告知患者家属救死扶伤是医生和医院的职责和使命。在医院的支持下，医生有能力完成他们的职责和使命。随后医生用“你”定位了患者及家属的交际身份，表明双方分别属于不同的交际群体，确定了与患者家属的交际距离。医生负责治疗患者，患者家属负责筹钱等相关事宜。此时，“你”巩固了之前医生建构的医疗机构身份。医生在话轮2中用“我”、“我们”分别建构了自己个体身份和医疗机构身份，用“你”定位了患者家属的身份。医生在选择不同指示语建构身份时始终考虑到交际对方-患者家属的作用因素，为建构有效身份争取家属的配合。在这个案例的后续报道中，家属信任医生、积极筹钱并配合医生治疗的行为，都体现了医患双方对医生个体机构身份和医疗机构身份的有效建构。

结语

在医患会话中，医生拟建构的身份会随着话轮的发展发生动态变化。这种动态变化主要体现在两个方面：一是身份类型状态上的变化。医生通过语言行为建构了自己的身份类型后，患者家属的回应对其建构的身份起到巩固、弱化或取消的作用，即顺应式回应可以巩固医生建构的身份，拒绝式回应会弱化医生的身份，而挑战式回应则会取消医生的身份。二是身份类型角色上的变化。在医患会话的话轮中，医生不再仅仅建构单一的医疗机构身份，而是根据不同的情景建构不同的身份类型如专家身份、权威者身份、医疗机构身份、同伴身份，同时他们也定位、改变对方的身份类型。而且在交际的不同阶段医生会建构并凸显不同的身份以达到最终的治疗目的。例如，在案例2中医生原先是要建构权威者身份以其达到说服家属的目的，当权威者身份建构因患者家属的回应而受阻，医生在后一阶段的交际中就转而建构自己的专家身份，凸显自己的权威以达到让家属遵从医嘱，配合治疗的目的。由此可见，医患会话中医生有效的身份建构必须由医患双方共同完成。因此，当患者（家属）回应使医生建构的身份出现状态上的变化，尤其是出现被弱化和被取消的时候，医生应当适当调整，选择合适的会话身份，实现医患之间的良好沟通。

［注 释］①本文主要参考会话分析学派 Heritage(2010) 的转写系统。“( 0． 0) ”表示停顿时间，以秒为单位; “—”下划线表明话语中的明显重音;“: ”表明语音延长;“::”表明延长时间更长; “= ” 表示两个话轮间连接得非常紧；用中括号“［］”表示两个或多个说话人之间话语的重叠；“(( …) ) ”表示对事件的描述。