案主自决原则的实践困境及规范性操作设想

王琳

摘 要：案主自决原则受到西方个人主义的深远影响，与我国传统的集体主义价值规范不相符，在我国的社会工作具体应用中会出现价值两难的困境。本文以一个真实的案例来思考案主自决原则的实践困境。面对这种困境，社会工作者需要根据具体的案主和情景进行分析，从社会工作通用流程的规范性操作等方面进行设想，促进案主自决的实现。

关键词：案主自决 角色定位 困境 干预

案主自决原则是社会工作助人自助价值观的重要体现之一，是社会工作实践中的核心守则。案主自决原则主张案主有能力决定自己的事情，社会工作者在帮助解决案主的问题时应充分尊重案主的自我决定权利。但在实际操作的过程中，与案主自决原则相关的“价值两难”选择时常发生。

一、案主自决原则的理论与实践基础

根据1996年8月由美国社会工作者协会会员大会通过的美国社会工作者协会（NASW）伦理守则：自决（Self-determination）是社会工作者协助案主确认他们的目标，并通过专业手段保障案主自决权的实现。当然，当案主的自我决定在可预见的情况下会伤害或威胁自己或他人的安全时，社会工作者可以限制案主的自决权。可以看出即使是明确的自我决定权利也是需要社会工作者的干预的。

（一）案主自决原则的理论基础

根据德西和瑞安的自决理论：自我决定是人类的权利和自由。这是一种人类先天性的生理需求。通过这种生理需求的满足，自我可以实现成长。如果这种自我决定的需求得不到满足，就无法维持正常的心理健康。就像人们的饥饿感得不到满足的话会驱使人尽更大的努力去满足这种需求，以保证生命体征的稳定。自我决定的需求持续得不到满足，虽然不会危及生命，但会使个人自我成长的动机削弱，产生无助和丧失控制感等心理问题。为了维护人的心理健康，促进整个机体的发展，自我决定权利需要被尊重和维护。

（二）案主自决原则的实践基础

案主自决原则作为西方社会工作的重要原则之一，主要受20世纪20 —30年代三个环境因素的影响①：一是当时反集权政治现实，如反德国纳粹与意大利墨索里尼的独裁；二是美国坚守民主的意识形态。在这种意识形态下，个人自由与自我导向的价值被肯定；三是专业主义。美国社会工作作为一门职业为了取得在案主人群间的合法性，以及得到权力的制度化，而积极推动社会工作专业化，选择的自由被社会工作认为既是尊重人的尊严，也是个别化社会工作实施的重要元素。②

二、案主自决原则在实践中的困境

（一）宏观环境中的困境

起源于西方的社会工作在中国本土化的过程中受到中国传统文化的影响，中国传统的“集体主义”重视“关系本位”，讲究“人情”和“差序”，人们遇到困难时主要是接受来自亲人朋友的帮助，同样，也主要去帮助自己的亲人和朋友。而对于非集体中的陌生人毫无目的的帮助总是心存戒堤，这样的现实状况不利于社会工作的开展。

受儒家“克己复礼”思想的影响，个人在做任何决定的时候都要考虑家庭或家族的利益，很多时候为了家庭或家族利益宁可放弃自己的幸福。案主自决原则在这样的环境下受到很大的挑战，案主每次做出的与传统观念不符的决定就意味着对世俗的挑战，意味着受到循规蹈矩的众人的指责与非难，付出的代价要比在西方社会多得多。

肿瘤科病人张某临终前就曾遇到这样的困境。张某，男，34岁，无固定工作，肝癌晚期，现已死亡。其母亲在他儿时因肝癌去世，父亲没有再婚，父子两人相依为命。张某身体健康时靠打零工维持生活，住院后没有了收入来源。所有的住院治疗费用都靠父亲一个人不足三千元的退休金供应，如今已经负债累累。

在张某四年住院治疗期间，家中所有的积蓄以及房产都被父亲变卖供给其手术费和住院费。社会工作者了解到张某的情况后，提供如下服务内容：（1）初步接触，需求评估。了解到张某的家庭情况及为人豪爽大方的心理特征。（2）陪伴、关怀张某，在征得张某的同意后，社会工作者每天固定时间陪伴案主，满足张某归属与爱的心理需求，消除张某孤独感。（3）多途径筹集资金。在征得张某同意后，社会工作者多方打听募捐及救助的事情，最终向慈善总会申请了一笔救助金。由于其贫困的家庭现状，张某父亲希望用这笔救助金偿还债务，而张某认为自己临终前受到社会的关注已经十分感激，表示要把这笔钱回报给社会，捐献给更需要的人，有自我价值实现的心理需求。如此，父子二人的意见产生分歧。

在中国传统的“百善孝为先”观念的影响下，张某似乎应该先孝敬父母，才能称得上一个善良的人。将这笔钱交由父亲支配是符合情理的，但违背了张某内心真正的动机和愿望。如同喂一个行将就木的人吃饭也是为了维持做人的尊严和体面。病入膏肓的身躯得到的些许补偿也无法满足内心的需求，使张某丧失自我价值感。

（二）微观环境中的困境

即使在宏观环境非常宽容的情况下，案主在做出自我决定时仍旧会遇到一定的问题。作为案主，相对社会绝大多数未接受社会工作服务的人员来说他们更处于弱势地位，如老人、儿童、智障者。他们或者是身体上、心理上、精神上、人格上存在一定缺陷，或者是掌握的经济资源有限，不良家庭背景，未受过良好的教育或经验积累不足等都会影响到他们做决定的正确性。即使案主做了决定，在实际的履行过程中能否完全按照案主的决定执行还缺乏制度和程序的保证。如张某的案例中，由于张某身体极度虚弱，只能由其亲属即张某父亲代为领取救助金，社会工作者无权代领。这样张某父亲就有了这笔救助金的实际处决权。

三、 案主自决原则在实践中的规范操作设想

为了使案主自决原则在社会工作实践中有效的运行，将案主自决原则镶嵌到社会工作服务的通用流程中，形成规范性操作技巧。

（一） 接案阶段

接案阶段的主要任务是了解服务对象的需要，初步评估服务对象的问题，在社会工作者介绍完自己的专业性质及澄清角色责任义务之后，由服务对象自主决定是否接受专业服务。如果是服务对象自主求助的情况，就表明其愿意接受服务。如果是转介和外展的服务对象，社会工作者鼓励和引导服务对象进入案主角色，这并不与案主自决原则相矛盾，因为此时的服务对象并不是真正意义上的案主，双方都是在接触和了解的过程中。社会工作者通过对服务对象设身处地的倾听和理解，表达愿意协助服务对象的态度，是否要接受协助，决定权还是在服务对象，但并不排除社会工作者对自杀或威胁别人生命安全的服务对象的紧急介入的情况。在张某的案例中，社会工作者在与张某第一次接触时征得了张某的同意确立了服务关系。

（二） 预估阶段

在预估阶段，社会工作者开始对真正愿意接受服务的案主进行问题的初步评估，收集整理形成案主问题现状的主客观原因。此时特别注意的是了解案主的生命历程和人格特征，案主与环境的互动情况等，依此来判断案主是否有能力进行自我决定，以及进行自我决定可依赖的资源有哪些，妨碍案主自决的潜在因素有什么。并根据充权理论，发掘案主长处，寻找案主的优势资源。在张某的案例中，社会工作者先与医生、护士长、张某的亲属那里了解了案主的基本情况，预估到案主的局限性在于身体的极度衰弱，很多活动都无法开展，只有陪伴能满足案主的心理需求。案主的强项是其乐观开朗的性格，可以很快和社会工作者建立关系。

（三）计划阶段

这一阶段要肯定案主的自我价值和自决能力，与案主协商制定服务计划。在社会工作的过程中，因为社会工作者拥有比案主更多的资源、经验和专业技巧，与案主相比往往处在强势地位，社会工作者很容易企图控制操纵案主的决定，让案主接受自己的价值观念和道德标准。案主也容易把社会工作者当成权威和专家，产生过度依赖，丧失自主能力。在张某的案例中，社会工作者可以支持张某的决定，以资源链接者的角色与张某父亲进行协谈，迫使其接受张某的决定。也可以以帮助者的角色劝说张某同意其父亲的安排。无论何种介入行为，都会产生过度干预的风险。鉴于此，社会工作者应坚持对案主人格的尊重，以帮助案主解决困境为目的为案主提供有限适当的建议，并且强调最终决定权在案主的手中，希望案主做出发自内心决定。

另一方面是在强调案主自决的情况下，又容易引起社会工作者干预的不足。在涉及价值观人生观问题上，社会工作者不便于用自己的价值观去改变案主的价值观，但可以提出自己的价值观供案主思考，并帮案主分析不同选择的后果。特别是案主的某些决定明显有失偏颇，社会工作者就不能听任案主的决定。如案主决定自杀或杀人，对自己或他人的人身安全造成威胁，社会工作者必须采取相应的干预，以减轻事故的发生。

（四） 介入阶段

在这一阶段开始具体实施和案主制定的服务计划。社会工作者在介入案主的问题的每个阶段每个环节都要对案主履行告知责任，使案主知晓并同意社会工作者的行动。特别是在介入案主的家庭、组织、社区的过程中，社会工作者是代表案主采取行动，要经过案主的授权，尊重案主的意愿，加上社工的技巧，促进案主环境的改善。在张某的案例中，社工的行动是根据约定定期探访张某，为患者提供情感支持，通过帮助张某回顾往事，缓解案主的心理压力和对死亡的恐惧。

并征得张某同意后组织募捐、申请救助资金等方式为张某申请救助金。

（五） 评估阶段

在具体的服务过程中，可以分为过程评估和结果评估，是考察社会工作者是否达到了预期目标的过程。评估可以请案主对社会工作者的服务进行评价，并反思服务未能达到预期目标的原因。在张某的例子中，案主自决未能顺利实践的原因是案主的公民角色和儿子角色产生冲突。社会工作者链接社会资源对案主的帮助无形推动了案主对社会的回报期望，降低了案主作为儿子的责任感。又在案主临终的特定场景之下，基于自我价值实现的期望，做出奉献出救助金的决定。这与父亲对儿子的期望产生冲突，父亲期望无法尽孝的儿子可以给予其部分补偿，也是符合中国传统文化的。社会工作者在关怀案主张某的过程中，也会对其父亲进行心理上的疏导和安慰，无形中形成两个案主。

在这种情况下，社会工作者可以进行角色扮演和换位思考，把自己的帮助者角色转变为被帮助者，在助人自助理念指导下，分别从张某和其父亲的角色进行定位和考量，并根据马斯洛的需求层次理论，就低不就高，满足两者中较低层级的需求。马斯洛认为生理需要是最基本的需求，即维持个人生存和种族繁衍的需要。安全的需要是指对安全的环境、稳定的秩序的需求。第三个层次归属与爱的需求就是指个体希望获得别人的爱和爱别人的需要。个人在前三个需要基本满足之后，就会产生尊重的需要，即个体追求体现个人价值的需要，包括自尊和他尊。在前四项需求都得到满足之后，个体就会产生自我实现的需求，即最大限度实现自己潜能的需求。在张某的案例中，张某的前四个需求在医护人员和社会工作者的干预和介入下有一定程度的实现，奉献救助金的决定更多层面是为了实现自我价值，属于较高层次的需要。而其父亲的决定是试图用这笔钱清偿债务，获得自己人格的独立和自尊，属于自尊的需要，是低于张某一个层次的需要。根据这样的分析和评估，社会工作者与案主沟通，调整服务计划，将社会工作者对案主的服务局限在关怀陪伴领域。已申请到的救助金归张某父亲支配。案主最终同意了社会工作服务计划的调整。

四、结案阶段

结案是社会工作者和案主根据服务协议终止服务关系，结束服务活动的阶段。结案时应提前告知案主准备结案，和案主一起回顾整个服务过程，如果案主不愿继续接受服务，也可以提前结案。如果案主不愿结案，对社会工作者产生依赖心理，或讨价还价，社会工作者可以逐步退出服务关系，给案主进行自我调节的时间。张某的案例中是伴随张某的去世自动结案。

社会工作者可以根据以上服务流程，在具体的干预中，规范案主自决原则的实践步骤，使案主能够充分行使自我决定的权利，充分发挥潜能，增强权力感，降低无能感，建立自信心，促进自身的成长。在充分尊重和肯定案主作出决定的前提下，社会工作者可以通过提供参考建议等补充信息，提高案主做决定的能力。

注释

① 林万亿.当代社会工作：理论与方法[M].台北：五南图书出版社，2002：475-476.

② Freedberg， Sharon. Self-Determination ： historical perspectives and effects on current practice. Social Work， 1989：33-38.

参考文献

[1] 林万亿.当代社会工作：理论与方法[M].台北：五南图书出版社，2002：475-476.

[2] Freedberg， Sharon. Self-Determination ： historical perspectives and effects on current practice. Social Work， 1989：33-38.

[3] 刘烨.马斯洛的人本哲学[M].内蒙古文化出版社，2008.

[4] Malcolm Payne .现代社会工作理论[M].上海：华东理工大学出版社，2005：170-174.

[5] Keith-Lucas. Critique of the Practice of Client Self-Determination[A]. Self-Determination in Social Work in F.McDermott（ed）， London： Routledge and Kegan Paul，1975.

[7] 陈红莉.社会工作本土化：文化视角下的家庭治疗[J].南京人口管理干部学院学报，2006（1）.

[8] 王健.社会工作“案主自决”原则在中国本土实践中的困境.社会工作理论探索，2010（3）：14-16.