一位急诊医生的“摆渡”7年

苏惟楚

作为急诊科医生，迟骋在毕业后的7年里，除了将患者从濒临死亡的险地摆渡回生的彼岸外，他做的最多的便是向患者和家属重新厘清医学、生命和死亡的关系。

也正是在过去的7年里，中国年诊疗总量增长了17亿人次。而中国医疗资源发展失衡的格局在这7年间体现得尤为突出，东部与西部、城市与农村……求医者们不惜花费更多的时间和金钱涌入大城市的三甲医院。以被称为“全国看病中心”的北京为例，2016的数据显示，每天前往北京看病的外地人达13万；北京三甲医院年诊疗人次约1.26亿，占北京总诊疗人次的一半。

医疗资源发展不均加剧了医生的负荷和患者的不满。由于薪酬不高、工作强度大、医患关系紧张，青年医生们大量从医院流失。33岁的迟骋并非没有过动摇，但也只是闪念而过。

“被人以健康和性命相托”

2003年，“非典”侵袭了大半个中国，中国大陆累计发病5327例，医务人员感染1002例，死亡349例。首都北京更是成为疫情灾区。那一年，一个关于非典的访谈就此改变了山东高考生迟骋的人生轨迹。

这是中央电视台《面对面》的一期节目。由于疫情大规模爆发，彼时有着85年历史的北京大学人民医院不得不封院隔离。在解除隔离后，原院长吕厚山和急诊科主任朱继红接受了节目的采访。在那一场狙击“非典”的战役中，北大人民医院93名医护人员被感染，其中两位殉职。

“在那期节目里，吕院长一直在哭，心痛那些牺牲和感染的医护人员，我现在都忘不了那个画面。”不顾父母的劝阻，18岁的迟骋毫不犹疑地填下了自己的高考志愿：医学专业。那时候的他没想到，8年后，他职业生涯的起点就是当年北大人民医院“非典”爆发的源头：急诊室。

迟骋的专业是心血管专业，2011年，即将从北京大学医学院毕业的他收到了三份工作录取通知，包括厦门和武汉两家医院的心血管内科。但在轮转过所有内科诊室后，迟骋最终的选择仍是急诊：“其他科室的医生是在治病，但是在急诊，我切切实实地体会到救命，这就是我当初做医生的初衷。”

2017年7月，已经是急诊科主治医师的迟骋接收了一个从其他医院转来的病人。50岁的患者病情發展极为迅速，最初因为发烧就诊的她，被转移至北大人民医院时已是意识不清，血小板急剧下降，且有出血表现。经诊断，她患有血栓性血小板减少性紫癜，这种疾病一旦不及时治疗，病死率为80%～90%。

患者的丈夫在对病症有所了解后，他拉住迟骋，绝望地念着自己和妻子将在儿子大学毕业后外出旅游的计划。

对于病情，迟骋给出的治疗方案是血浆置换，这是目前治疗这一疾病最佳的方案。

做血浆置换的第一天，当血浆送到时，已经到了下班的时间，但迟骋仍留在医院，完成了第一次血浆置换。期间病人的气道出血，出现窒息，迟骋又立刻来抢救。“血浆置换需要连续完成，我中间有两天休息时间，按理说可以转交给其他医生，但我又怕中间交接出现疏漏，那两天的休息我都是从家里跑来给她做完血浆置换再回去。”

在做完7次血浆置换后，病人活下来了，血小板上涨，拔掉了气管插管。3个月后，迟骋接到了患者发来的信息，她和丈夫正在外旅游。“不曾身在其中的人，根本无法体会到那种成就感。”

2010年，迟骋参加了一次同学聚会。此时距离高中毕业已有7年，彼时迟骋已经在急诊科开始实习，但月收入全无。但同学中已有人在某一领域崭露头脚，有人出国，有人从事高薪的金融行业，同学聊天时，有人发出感慨：“迟骋太可怜了，选择了这么一份职业。”

迟骋一直记得自己的回答：“可是你们永远无法体会那种生命经你手被挽救的成就感，还有别人托付健康和生命在你手上的那种信任。”

他是医生也是患者

北大人民医院的急诊重症监护室不足百平米，安置了25张床，仰卧其上的不少人都曾与死神擦身而过。这里有来自心内、消化、呼吸各个专科的危重病人，他们多为老年人，同时患有多种慢性疾病。这些曾在死亡线上挣扎回返的老人对自己的病情格外关注，哪怕是化验单上血小板的数量从121变成117——一个在医生眼中毫无意义的波动都会让他们紧张许久，会拉着医生追问为什么会掉了4个单位。

对于患者来说，生病过程中充斥着恐惧、羞耻等诸多负面情绪，这些心理负担加剧了疾病带来的痛苦，而这是健康人无法真正感受的。“为了规避自身风险，医生有时会着重强调治疗的风险性，但这确实会加重患者的心理负担。”

当自己成为一名患者之后，迟骋对这一点体会更为深刻。

2012年，在一次体检中，迟骋被查出了甲状腺肿瘤，那一年，他27岁。

迟骋的学弟是他的管床医生，在手术前，他和另两名患者一起接受术前谈话——他们都将在同一天接受同样的手术。谈话过程中，医生不断地强调手术风险，诸如会造成神经损伤，以后可能无法说话，会伤到气管等等。

“听下来就一个感觉，我这手术是九死一生啊！”三个患者中唯一具有医学背景的迟骋回忆自己当时的感受时，用了“胆战心惊”四个字，另两个患者的家属一时连字也不敢签。但迟骋的专业背景告诉他，这是一个非常成熟的手术，有很多处置措施可以规避不良反应的发生。但这些，在手术谈话时没有人提到。

自此后，每每和病人或家属交流时，迟骋交待治疗方案风险的同时，也会告知这一方案的优势，在他看来，患者和家属并非完全不能理智地进行判断和选择。在他的“医患沟通”课上，他把这一点告诉了每位学生。

但有的时候，患者和家属们对现代医学的夸大也会让迟骋倍感困扰。急诊室是最常接近死亡的科室之一，很多时候，迟骋不得不扮演坏消息的告知者，但很多人并不愿意接受。“我一直觉得，急诊科医生还有责任教育和引导患者和家属认识死亡。我们国家这方面的教育太少了。”

一位恶性肿瘤多发转移的老年患者在丧失意识后被送进抢救室，根据迟骋的判断，这已是现代医学无法逆转的局面，最好的选择是让患者平静地告别这个世界。

但老人的儿子不肯接受这个事实。他哀求医生继续进行抢救，不要放弃任何一个可能。

这是一场有创抢救，老人的身上插满了管子，心肺复苏在他的胸骨上留下了不可抹去的创伤，胸前下凹形成了一个深坑。老人的面容浮肿，昔日面目已不可辨。一一拔去针头的时候，血不可止地流出。

这延长了老人的两天生命，但这是病人处于昏迷状态的两天。这两天也让当初下决定的儿子痛苦不堪，他看到了父亲的创口，但无法再做出拔管撤掉仪器的决定。这样的故事在急诊科反复上演，不曾休止。“但现在有一个好的趋势，相比生命的延续，那些年轻的三四十岁的患者家属们开始注重生命的质量。”

父亲挂了儿子的号

迟骋所在的急诊科一直以忙碌著称，在已经过去的2017年，这家三甲医院急诊科一年接诊18万名患者，日均就诊400多人次。

不同于其他科室，急诊室是24小时运转，没有节假日。但北大人民医院急诊科主任朱继红说，没有急诊医生喜欢节假日，由于假期，门诊休息后，大量的病人被转引至急诊，“3天假期我们还行，7天真的要疯了。”

也正因此，从业以来，迟骋没有和家人度过一个完整的年节。

三年前的一个大年夜，父亲从济南来北京探望迟骋。等待了近2个小时，迟骋面前看诊的人一直没有断绝。无奈之下，父亲告诉护士，自己有高血压，有些头痛，怀揣着一瓶矿泉水，他挂了儿子的急诊。等轮到父亲时，他把水轻轻地推给儿子，“孩子你喝口水。”惊愕的迟骋还没来得及对父亲的到来做出更多反应，这场时隔6个月的父子重聚就被打断，一位就诊的患者拿着化验单前来询问。父亲重约了见面时间，起身离开。

2014年，医生社区丁香头条发起一次调查，调查显示，超过41%的医生一个夜班需要看50个以上的患者，更有甚者，13%的医生一个夜班要看超过100个患者。由于工作负荷过重，医生们普遍饮食不规律、饮水量不足，睡眠不足。2017年1月，中国医院协会发布2016中国医生健康指数年度调查，涉及全国7大区1000余家医院的医务人员。结果显示，63.60%的医生健康指数不及格，不同科室差别较大。其中，急诊科医生垫底，肿瘤科、外科、麻醉科、内科、儿科、妇产科均排名靠后。

多项报告指出，当前中国医生群体主要面临来自工作、晋升、收入、医患关系等方面的压力。而这也使得大量中青年医生流失。2017年，世界顶级医学杂志《柳叶刀》刊发的一项研究称，中国面临中青年医生流失的问题，据中国2005年至2015年中国卫生和计划生育委员会公布的卫生年鉴，其中25-34岁医生的比例从31.3%降至22.6%，60岁以上医生比例从2.5%增加至11.6%。

迟骋所在的急诊室也面临优秀人才流失率高的困境。主任朱继红有一张照片，拍摄于3年前的一次外国媒体采访，照片中有十几个同事，但现在，其中7个人已经离开，6个人是博士。

“在工作条件和工作强度不能够明显改善的情况下，我觉得，医生们的薪酬应该是能够直观体现他们价值的。”朱继红说。

兰甲医院急诊科像一个“喇叭口”

工作负荷过重、医患纠纷并非迟骋所面临的首要难题，对于他而言，最难以忍受的是空间的局促，“因为没有位置，我们甚至不得不在地上抢救。”

北京大学人民医院急诊科的布局努力体现着“方便就医”的原则，诊室、抢救室、监护室、留观室分布在一条走廊上，毫无障碍地通达放射科、检验科甚至卫生间。但尽管如此，第一次从门诊楼北翼出入口走进急诊区域时，最明晰的感受仍是“拥挤”。

床从9张加到19张，从24张加到27张……抢救室、监护室、留观室已无法容纳更多的床位了，连内科诊室也安置了两张病床，于是，近十位病患不得不被安置在走廊里，心电监护仪、输液架也被安置在这里。

这一切的背后，是北京医疗资源分配的失衡。

“这种景象你只能在三甲医院看到，二甲医院的急诊永远没有这么忙。”护士长孙红表示，现有医保政策的引导、急诊“来者不拒”的潜规则令大量本不应该占用急诊资源的患者滞留其中。

2011年，为解决住院难的问题，北京实施“急诊留观费用可按住院报销”的政策，使得大量老年复杂慢性病患者、终末期慢病患者长期滞留急诊。

“一些病人一年的医保额度是30万，每年年初很多病人就住进来了，到年底的时候好一些，钱花超了就主动离开了，”在朱继红看来，这解决了一些问题，但也制造了新的问题：真正急需救治的急诊患者进不来。

2012年的一则新闻曾经轰动一时，5个小时的时间内，由于医院没有床位，120急救车拉着60多岁的患者冯石兰奔走了五家医院。同年，北京市卫生局医政处发布一项统计，全市66家三級医院中，半数存在老年复杂慢性病患者、终末期慢病患者长期滞留，急救床位紧缺的问题。在北大人民医院的急诊，曾有一名患者住院200多天。

尽管2009年卫生部出台的《急诊科建设与管理指南（试行）》早已写明，“急诊患者留观时间原则上不超过72小时”，但这在孙红看来早是“一纸空文”。

同样成为空文的还有对急诊病患的分诊和筛查。有着30多年工作经验的孙红告诉记者，在上世纪90年代以前，由于急诊承受范围有限，医患纠纷多爆发于分诊台，因不是急危重症而被拒绝的患者常常大闹于此，在1990年之后，急诊几乎处于“来者不拒”的状态，此类纠纷也渐渐减少。

“急诊不能对患者说‘不，除非我们的急诊没有相应的科室对接，”50多岁的分诊台护士郭国琴在夜班的五个多小时内接诊了53名患者，只拒绝了一名要挂眼科的患者和两位要挂妇科的患者，“但这就是滚雪球，越滚越大。”

而就在越来越多的患者涌向急诊科时，急诊的患者们还面临无处可转出的境地。

“这是激励机制出了问题，专业科室受到单病种、平均住院制、药占比、付费药比、周转率各种指标考核，出于绩效的考量，专科医生们更青睐有支付能力的、没有合并症的患者，”朱继红的表述非常直白，而这导致很多年龄较大、合并症多、支付能力差的患者“滞留”在急诊。

为了提高病床的周转，医护人员们也曾苦劝手术后处于康复期的患者和家属转移到二级医院和社区医院。然而，在孙红看来，效果并不佳，“有些人去了之后又回来，二级医院很多药品不齐，患者对医疗服务质量也没有信心。”

对于当前北京三甲医院急诊科的困局，护士长孙红用了一个很形象的比喻：喇叭口。但在当前，谁也无法给出更好的解决方案。

摘自界面