乳腺癌新辅助化疗对前哨淋巴结活检影响分析

韦 军 王 聪 谢贤鑫 姜大庆

辽宁省肿瘤医院（中国医科大学肿瘤医院）乳腺外科，辽宁沈阳 110042

目前，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）已成为乳腺癌综合治疗的重要手段之一，NAC对于局部晚期乳腺癌疗效明确[1]，对于临床I期及II期的乳腺癌患者同样有效[2]，并可使肿瘤降期后接受手术治疗[3]。乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph nodebiopsy,SLNB)可进行准确的临床分期[4]，不少学者建议于新辅助化疗前行SLNB[5]，本研究方案观察NAC后行SLNB对判断结果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2017年12月在我院治疗的原发性乳腺癌患者121例，纳入标准：1）原发单一病灶，均为女性患者；2）T分期为T1～T3；3）临床查体腋窝无肿大淋巴结；4）患者知情同意。排除标准：1）非浸润性乳腺癌；2）术前接受过放疗。根据患者最终选取的治疗方案分为新辅助化疗组（n=46）和直接手术组（n=75），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 观察方法

新辅助化疗组采用TEC（多烯紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺）方案或CEF（表柔比星+环磷酰胺+5-氟尿嘧啶）方案行2～3周期辅助化疗后一周内完成手术。NAC疗效判断采用UICC实体瘤通用疗效判断标准。两组患者均由同一组医师完成手术，完成SLNB后行改良根治术，常规腋窝淋巴结清扫。

1.3 统计学处理

比较两组SLNB检测结果的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值以及假阴性率，统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料采用（s)表示，组间比较使用t检验；计数资料比较使用χ2检验或Fisher精确检验；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组前哨活检结果比较

新辅助化疗组患者均检出至少1枚SLN，SLN共计检出81枚，平均每名患者SLN检出1.76±0.46枚。有26例患者腋窝淋巴结转移，转移率为56.52%；有3例患者腋窝淋巴结有转移而SLN阴性；直接手术组患者均检出至少1枚SLN，SLN共计检出131枚，平均每名患者SLN检出1.82±0.50枚。有42例患者腋窝淋巴结转移，转移率为56.00%；有5例患者腋窝淋巴结有转移而SLN阴性。

新辅助化疗组SLNB判断腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值以及假阴性率与直接手术组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组SLNB判断腋窝淋巴结转移的价值比较

2.2 新辅助化疗组不同疗效患者SLNB判断价值

46例接受新辅助化疗患者，其中疗效达到CR患者9例，PR患者31例，SD患者6例，无PD患者。新辅助化疗组不同化疗疗效患者SLNB判断腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值以及假阴性率差异比较无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 新辅助化疗组不同化疗疗效患者SLNB判断腋窝淋巴结转移的价值比较

3 讨论

腋窝淋巴结状态是乳腺癌预后的重要指标之一，也是辅助治疗选择的重要指南[6]。腋窝淋巴结清扫（ axillary lymph nodedissection ALND）曾是乳腺癌手术的标准术式，许多证据表明腋窝淋巴结清扫对于乳腺癌患者的生存率的影响并无预期的那么重要[7-8]，而清扫术后上肢水肿、关节功能障碍并发症发生率一直偏高[9]。

上世纪七十年代，在进行阴茎侧淋巴管造影时Cabanas[10]发现了一种“特殊”的淋巴结，即最开始接受肿瘤淋巴引流的淋巴结是首先发生肿瘤转移的淋巴结，并将其命名为前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）。SLN是最先收纳某器官、区域组织淋巴液的1个或多个淋巴结或某器官、组织原发肿瘤转移的第一站淋巴结[11]。研究表明，原发肿瘤区域淋巴结的转移是按可以预测的顺序经淋巴管最先转移至SLN，再进一步转移至远端淋巴结，SLN作为有效的屏障能够阻止肿瘤细胞在淋巴系统的进一步扩散。在乳腺癌的外科治疗中采用前哨淋巴结活检技术，手术创伤较小，和普通淋巴结活检一样几乎不发生并发症，故自开展以来立刻受到人们的重视[12]。近十多年来，前哨淋巴结活检发展迅速[13-14]，成为当前乳腺外科研究的一个热点领域，并显示出广阔的的应用前景[15]。前哨淋巴结示踪也在不断发展，从最早的活性蓝色染料示踪发展处放射性示踪。Albertini等[16]将生物染料法与放射性核素示踪法联合使用进行乳腺癌SLN活检术，其检出率为92%，准确率高达100%，无假阴性存在。其临床应用价值进一步提高，乳腺癌前哨淋巴结活检已迅速替代腋窝淋巴结清扫术成为大多数早期乳腺癌的标准方案。SLN阴性的乳腺癌患者能够避免腋窝淋巴结清扫[17]。

前哨淋巴结活检受众多因素的影响，硕大的乳腺癌肿块会造成淋巴管的阻塞或纤维化，影响了正常的淋巴回流路径。常规SLNB适用于早期浸润性乳腺癌及临床淋巴结阴性的患者。但是NAC可能影响肿瘤淋巴结的淋巴引流，还会引起腋窝淋巴结降期。SLNB能否应用于术前NAC的患者，目前仍存在很多分歧。Nason等[18]对于NAC后的乳腺癌患者进行SLNB检测结果统计，发现假阴性率达33%，因此，他认为NAC后进行SLNB是不明智的。

本研究根据乳腺癌患者最终选取的治疗方案分为新辅助化疗组（n=46）和直接手术组（n=75），进行了对照观察。新辅助化疗组和直接手术组患者均检出至少1枚前哨淋巴结（SLN），平均每名患者SLN检出1.76±0.46枚和1.82±0.50枚；两组分别有26例和42例患者腋窝淋巴结转移，转移率分别为56.52%和56.00%，统计分析结果说明二者之间差异性不明显，分别对新辅助化疗组和直接手术组SLNB判断腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值以及假阴性率检测，发现两组各比率比较差异没有统计学意义，并且新辅助化疗疗效不同患者组间比较，上述数据差异也无统计学意义，可以认为乳腺癌NAC不影响前哨淋巴结活检结果，故NAC后行前哨淋巴结活检，或能够使更多的患者获益。

因本研究样本量较小，并且分组参考了患者选择结果，没有做到完全随机，后续可通过大样本量的随机对照，采用更多的指标数据更进一步证实。