隐匿型间接视神经损伤特点与视觉诱发电位变化

夏 蓉 冯春阳 周莅斌

攀枝花学院附属医院眼科，四川攀枝花 617000

隐匿型间接视神经损伤是指患者在颜面部外伤后视神经损伤相关症状不明显或仅存在色觉、亮度异常而眼底检查正常，早期漏诊、误诊率较高[1]。随着病情进展，患者往往出现视神经萎缩甚至不可逆转的视功能损害，因此，全面掌握隐匿型间接视神经损伤的临床特点，对于指导临床诊断与治疗均有着重要意义[2]。本研究分析了隐匿型间接视神经损伤患者临床表现及视觉电位变化特点，具体总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年5月至2017年5月期间隐匿性间接视神经损伤患者纳入分析，患者均有明确头部外伤史，首诊时未见视力改变但病程期间视力显著下降，且为单侧眼外伤；排除合并视神经管骨折者以及合并其他类型眼挫伤疾病者。71例患者资料完整可供研究，患者致伤原因：拳击伤29例，钝器伤17例，碰撞13例，跌伤12例；就诊主诉：视力轻度下降或眼前亮度、色觉异常28例，其余43例无明显视力异常。

1.2 检查方法

患者均于入院后接受患眼及对侧健眼完整眼科检查，包括裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜、眼压、角膜曲率、检眼镜、电脑全自动视野、眼眶及头颅CT或MRI检查等，以及相对性瞳孔传入障碍（RAPD）检查、视觉对比敏感度检查，其中视觉对比敏感度检查使用Optec 6500型对比敏感度测试仪（美国Stereo Optical公司），分别于日间无眩光条件下行远、近距离对比敏感度检测[3]。使用RETI-port scan 21型电生理系统（德国罗兰公司）行P-VEP检测，检测时点分别为伤后48 h、伤后1个月、伤后2个月及伤后3个月，记录P100波振幅及峰时。检查方法[4]：于弱光室内开展检测，患者取安静坐位，瞳孔自然状态，双眼与屏幕中心点齐平。检查前需矫正视力，坐在距离图形刺激器1 cm处，使用银-氯化银皮肤电极，红色作用电极置于枕骨上粗隆上约1.5 cm处，蓝色参考电极置于前额，黑色接地电极置于耳垂。使用600/150黑/白棋盘方格，选择棋盘格翻转刺激形式，刺激参数：对比度80%，翻转频率2 Hz，平均亮度50 cd/m2，分析时间250 ms，平均刺激80次。检查期间根据患者配合度设定重复检查次数，最少重复检查2次并取平均值。P-VEP检测异常判断标准[5]：与对侧健眼相比，P100波振幅值相差≥30%或峰时延迟≥10 ms。

1.3 分析方法

根据眼科检查结果，对患者外伤特点、视力变化等临床特点进行分析，并比较其伤后48 h、伤后1个月、伤后2个月及伤后3个月P100波振幅及峰时变化，总结隐匿型间接视神经损伤的诊治思路与体会。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，P100波振幅及峰时以（s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼科检查结果

患者入院时视力、视野、眼底检查均未见明显异常，其瞳孔检查表现为轻度散大，直接对光反应迟钝或稍迟钝，间接对光反应正常，RAPD均为阳性或弱阳性；47例患者行视觉对比敏感度检查，均见远近距离对比敏感度下降。伤后3个月，42例患者矫正视力较入院时下降1～3行，29例患者矫正视力较入院时下降超过3行；全部患者RAPD仍为阳性或弱阳性；37例患者视野表现为普遍光敏感度下降，33例可见中心暗点；眼底检查可见38例患者视盘颜色正常，其余33例视盘颜色稍淡。

2.2 视觉诱发电位变化

患眼伤后48 h P100振幅低于健眼（P＜0.05），其P100峰时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与伤后48 h相比，患眼伤后1个月至伤后3个月P100振幅下降、P100峰时延迟，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者伤后48 h至伤后3个月视觉诱发电位变化分析（s）

表1 患者伤后48 h至伤后3个月视觉诱发电位变化分析（s）

注：与同时点患眼比较，*P＜0.05；与伤后48 h同眼别比较，#P＜0.05

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3 讨论

隐匿型间接视神经损伤病情特殊，漏诊率高[6]， 随着隐匿型间接视神经损伤患者病程延长，其病情逐渐加重，视神经损伤症状表现也愈发明显[7]，此时诊断并不困难，但如何在病程早期做出准确诊断，一直是困扰临床工作者的难题之一[8]。本组患者患眼前段、眼底通常无明显异常表现，且病程早期视力未见下降，但多数患者存在患眼亮度或颜色觉下降主诉。此外，患者患眼RAPD均为阳性或弱阳性，亦可为临床诊治提供一定参考。

隐匿型间接视神经损伤包括原发性与继发性两种机制，前者病理变化以头面部创伤所致轴浆运输阻滞、轴突电传导功能障碍为主，在原发性视神经损伤的基础上，视神经缺血水肿所致病变范围扩大、病变程度加剧是继发性视神经损伤的主要病理机制[9-10]。同时，局部血管受压或循环障碍所致炎性因子释放，加之血管痉挛、血栓形成相关视神经梗塞，也可造成神经元损伤数量增加、临床症状进展、继发性损伤加剧，被认为是影响患者预后质量的重要原因[11-13]。既往研究多以患眼视力及瞳孔变化作为隐匿型间接视神经损伤的诊断依据，但患眼视力变化的滞后性可能造成治疗时机贻误，而瞳孔散大、直接对光反应迟钝或稍迟钝、间接对光反应正常等症状的特异性有限，加之患眼伤后肿胀、淤血明显，可能对临床诊断带来一定影响[14-15]，故仍需要探索一种能够为临床诊断与病情判断提供定性、定量参考的技术。

视觉诱发电位是大脑皮层对视觉刺激产生反应的一簇信号，而P-VEP可通过有规律的重复图形刺激视网膜，并应用计算机叠加平均技术获取视皮层产生的脑电活动反应[16]。本研究结果示，患者患眼伤后48 h P100振幅有所下降，但P100峰时未见明显变化，其原因与患眼损伤早期参与兴奋的神经元轴索数量减少有关，上述变化可使通过视觉通路传入冲动所激发的视觉皮质神经元兴奋性降低，进而造成P100振幅下降，但此时残存的轴索仍可以正常速度传导，故潜伏期变化并不明显[17]。随着病情进展，神经脱髓鞘改变的发生与加剧可造成P100峰时延迟即潜伏期延长[18]。

综上所述，隐匿型间接视神经损伤患者早期视力下降症状不明显，但存在瞳孔散大、直接对光反应迟钝，RAPD阳性，远近距离对比敏感度下降等表现，在上述主诉的基础上，结合视觉诱发电位P100波幅下降、P100峰时正常的特点，可为临床诊断及病情评估提供参考。