心源性与非心源性急性胸痛的临床特征分析

曾光豪 卢 攀 金 杰

1.同济大学附属第十人民医院急诊医学科；2.同济大学附属第十人民医院感染科，上海 200072

急性胸痛可由心血管系统病变、呼吸系统病变、神经肌肉系统病变等多种因素导致，据报道，我国急诊科就诊患者中，急性胸痛者占比高达5%～20%[1]。根据病因不同，急性胸痛可分为心源性与非心源性两种类型，前者常意味着急性心肌缺血的存在，而非心源性急性胸痛患者无冠状动脉病变证据，往往预后良好[2]。分析心源性与非心源性急性胸痛的临床特征有助于早期识别，现将笔者收集的病例与分析结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

筛选2015年4月—2017年12月期间病例，排除外伤、肿瘤、理化因素所致胸痛者及资料不完整者，患者需经病史调查、辅助检查结合症状、体征明确诊断[3]，85例急性胸痛患者符合要求，男59例，女26例，年龄7～85岁，平均（52.91±8.43）岁，发病至就诊时间10 min～29 d，平均（1.33±0.25）d。

1.2 研究方法

按照患者病因，分为心源性胸痛组和非心源性胸痛组，整理两组患者临床资料，就其急性胸痛病因、胸痛性质、伴随症状及临床预后进行组间对比，总结不同病因急性胸痛的诊治和临床预后。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，胸痛性质、伴随症状等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄以（s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性胸痛病因及一般资料

心源性胸痛患者病因以急性冠脉综合征为主，占72.23%，其中ST段抬高型心肌梗死占35.19%、非ST段抬高型心肌梗死占37.04%、主动脉夹层22.22%、稳定性心绞痛3.70%、心脏神经官能症1.85%；非心源性胸痛患者病因以肺部疾病为主，占58.06%、神经肌肉疾病22.58%、消化系统疾病12.90%、精神心理疾病6.45%。

心源性胸痛组年龄高于非心源性胸痛组，其高血压、糖尿病及吸烟患者占比亦高于后者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 心源性与非心源性急性胸痛患者临床资料对比（s）

表1 心源性与非心源性急性胸痛患者临床资料对比（s）

?

2.2 胸痛性质及伴随症状

心源性胸痛组针刺样疼痛、压榨样疼痛、放射痛占比均高于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 心源性与非心源性急性胸痛患者胸痛性质对比（n/%）

心源性胸痛组伴随大汗症状患者占比高于非心源性胸痛组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 心源性与非心源性急性胸痛患者伴随症状对比（n/%）

2.3 临床预后

心源性胸痛组好转50例，死亡4例；非心源性胸痛组均好转，无死亡者。心源性胸痛组死亡率（7.41%）高于非心源性胸痛组（0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

外伤、炎症反应、肿瘤、神经病变等因素均可导致急性胸痛的发生与发展，给临床诊疗带来了较大困难[4]。数据显示，心源性胸痛约占急性胸痛患者的65%左右[5]。本研究发现，急性冠脉综合征、主动脉夹层均为心源性胸痛常见病因，其总占比达到94.44%，而该类患者均具有病情凶险、死亡率高等特点，且其预后具有明显的时间依赖性，应早期做出准确诊断并给予积极干预[6-7]。肺部疾病是非心源性胸痛患者常见病因，除胸膜炎、肺炎外，肺栓塞亦可导致非心源性胸痛的发生，而肺栓塞患者也有着较高的死亡率[8]，因此，临床实践中不仅需重视心源性与非心源性急性胸痛的鉴别，亦应强调高危与非高危胸痛的评估与判断。

通过临床资料对比，可以发现，心源性胸痛与非心源性胸痛患者年龄、合并症及个人史存在明显差异，一方面，随着年龄的增加，患者合并症增多且激素水平变化，均造成冠状动脉粥样硬化风险上升，是心源性胸痛发生的重要危险因素[8]；另一方面，合并高血压、糖尿病均为冠心病发生的发展的危险因素，而长期吸烟所致机体冠状动脉粥样硬化斑块局部纤维蛋白降解能力下降、凝血与纤溶动态平衡失衡、血小板功能损伤、微血管或大血管病变，也可加剧心源性胸痛发生风险[9-10]。此外，有研究证实，烟草中自由基、过氧化物等大量氧化物可诱发机体氧化应激反应，造成胆红素消耗增加、低密度脂蛋白脂质过氧化加速、血管内皮损伤，往往加剧心源性胸痛尤其是急性冠脉综合征发生风险[11]。

国内外临床指南均指出，心前区或胸骨后针刺或压榨样疼痛伴放射痛是缺血性心脏病的常见临床表现，同时，该类患者往往存在大汗、恶心、呕吐等伴发症状[12-13]。在临床诊疗中，对于存在针刺样、压榨样疼痛或放射痛的急性胸痛患者，应高度怀疑心源性胸痛并及时开展综合干预。非心源性胸痛患者的胸痛性质更为复杂，不同病因所致胸痛性质存在明显差异，如肺栓塞所致急性胸痛症状与栓塞程度、肺组织坏死面积有关[14]，而气胸常导致呼吸困难与胸痛同时发生，且疼痛常位于腋下、前胸并放射至肩背、上腹部[15]。此外，在本次研究中，消化系统疾病所致急性胸痛仅占4.71%，但有研究指出，心脏和食管间存在部分相同的集合路径的传导及反射作用，导致心源性和食管源性胸痛的临床表现极为相似[16-17]，全面掌握食管源性胸痛的临床特征如胸骨后疼痛不向两侧放射、疼痛可由吞咽引起且能够被抑酸药物缓解等，是指导临床早期诊治的关键所在。

与非心源性胸痛患者相比，心源性胸痛患者死亡率高，但非心源性胸痛患者中肺栓塞发病后3个月内总病死率亦高达15%～18%，且就诊时处于休克状态的患者其病死率将会增加2～6倍[18]，因此，如何在最短时间内识别高危胸痛患者，并准确判断其胸痛类型、病因以减少误诊漏诊，也是当前急诊科临床工作者面临的重大问题。

总之，对于胸痛患者，基于患者年龄、合并症、个人史等基线资料，结合B超、心脏超声、胃镜等针对性检查以明确诊断并开展积极救治，对于确保临床治疗的有效性、改善患者预后质量均有着重要意义。