哮喘与咳嗽变异性哮喘患者小气道功能障碍特点

付 伟 陈乾华

中国医科大学航空总医院呼吸科，北京 100012

哮喘是常见的慢性呼吸道疾病[1]。咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的支气管哮喘，患者以咳嗽为唯一或主要表现但不伴喘息症状，若未经及时干预，约有1/3的患者最终会进展至典型哮喘[2]。因此，了解哮喘与咳嗽变异性哮喘的相互关系，对于指导咳嗽变异性哮喘的治疗以及哮喘的预防均有着重要意义。此次研究就两种疾病的小气道功能障碍特点进行了对比如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年2月至2017年2月我科患者中选择95例哮喘患者、47例咳嗽变异性哮喘患者进行前瞻性对照分析，并自健康体检者中选择40名为对照组。参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的相关标准[3]，按照哮喘患者病情分期，将其分别纳入急性发作组（n=42）、缓解组（n=53），将咳嗽变异性哮喘患者、健康体检者分别纳入咳嗽变异性哮喘组、对照组。各组受试者均排除：合并除哮喘外其他呼吸系统疾病；合并心、肝、肾等脏器严重病变或恶性肿瘤；入组前1个月内有影响呼吸功能药物使用史。此次研究已获取院内医学伦理委员会批文，受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

使用Master scope DS肺功能仪（德国耶格公司）对各组受试者肺功能进行检查，参照美国胸科协会相关标准[4]，至少获取3次最大呼气流量-容积曲线，取最佳值为最终结果，先行基础肺功能测定，而后记录其小气道功能指标。其中，基础肺功能指标包括第一秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及呼气高峰流速（PEF）；小气道功能指标包括最大呼气中流速（FEF 25%-75%）、呼气中期瞬间流速（FEF 50%）以及呼气后期瞬间流速（FEF 75%）。获取检查结果后，根据小气道功能指标检查结果，判断各组受试者小气道功能障碍发生情况，判断标准[5]：轻度障碍：FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%均＜80%；中度障碍：各项小气道功能指标均＜60%；重度障碍：各项小气道功能指标均＜40%。此外，对于FEV1≥70%者行支气管激发试验：使用JUPITER 21型气道反应测定仪（日本CHEST公司），参照支气管激发试验指南中定量雾化吸入乙酰胆碱程序操作[6-7]，而后再次测定各组受试者基础肺功能及小气道功能指标。

2 结果

2.1 一般临床资料

各组受试者年龄、体质量指数（BMI）、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 各组受试者一般临床资料比较（n/%）

2.2 基础肺功能

急性发作组激发前FEV1、FVC、PEF均低于其他各组，激发后缓解组、咳嗽变异性哮喘组基础肺功能指标较激发前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），缓解组、咳嗽变异性哮喘组激发后基础肺功能指标组间比较，以及对照组激发前后基础肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 各组受试者基础肺功能比较（%，

表2 各组受试者基础肺功能比较（%，

注：（1）FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量；PEF：呼气高峰流速。（2）与激发前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，#P＜0.05；与急性发作组同时期比较，&P＜0.05

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2.3 小气道功能

急性发作组激发前FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%均低于其他各组，激发后缓解组、咳嗽变异性哮喘组小气道功能指标较激发前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），缓解组、咳嗽变异性哮喘组激发后小气道功能组间比较，以及对照组激发前后小气道功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。急性发作组小气道功能障碍发生率高于缓解组、咳嗽变异性哮喘组、对照组，缓解组、咳嗽变异性哮喘组小气道功能障碍发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 各组受试者小气道功能比较（%，

表3 各组受试者小气道功能比较（%，

注：（1）FEF 25%-75%：最大呼气中流速；FEF 50%：呼气中期瞬间流速；FEF 75%：呼气后期瞬间流速。（2）与激发前比较，*P＜0.05；与对照组同时期比较，#P＜0.05；与急性发作组同时期比较，&P＜0.05

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表4 各组受试者小气道功能障碍发生率比较（n/%）

3 讨论

哮喘与咳嗽变异性哮喘的本质均为慢性气道炎症，在其发生发展过程中，中央大气道及周围小气道受损最为明显[8]。与大气道相比，小气道因其解剖生理结构的特殊性，粘膜损伤风险更高、管腔纤薄，易因分泌物或渗出而堵塞，进而导致炎症波及气道全层周围组织，故被认为与患者气道反应性、控制水平及严重程度有着更为密切的关联[9-10]。

与典型哮喘的发病特征相似，咳嗽变异性哮喘患者亦存在明显的气道高反应性以及可逆性气流受限，有学者就两种疾病激发试验结果进行了对比，结果显示，与咳嗽变异性哮喘患者相比，典型哮喘患者气道敏感性及反应性更高，故认为小气道功能障碍可能与咳嗽变异性哮喘向典型哮喘的演变有关[11]。为验证这一假设，本研究对比发现，急性发作组患者激发前FEV1、FVC、PEF均低于其他各组，其机制以哮喘反复发作所致肺过度充气为主[12-13]，而缓解组、咳嗽变异性哮喘组激发前肺功能基本处于正常水平，说明两组患者临床气道高反应性、持续性炎症反应较轻，其病理生理改变以气管轻度阻塞性损害为主，肺功能改变多不显著[14]。然而，经支气管激发试验后，缓解组、咳嗽变异性哮喘组患者肺功能指标均有所下降，说明咳嗽变异性哮喘患者的肺过度充气在既往的临床实践中有被低估的可能[15]。小气道功能指标对比结果显示，咳嗽变异性哮喘组激发前FEF 25%-75%、FEF 50%、FEF 75%已显著低于正常水平，表明咳嗽变异性哮喘患者虽然肺功能尚未发生明显改变，但已存在明显小气道功能减低[16]。这一结果进一步证实了气道高反应性所致气道炎症、气道损伤在咳嗽变异性哮喘发生发展中扮演的重要角色。小气道管壁较薄且无软骨支撑，同时，较大的总横截面积、较慢的气流速度与较低的阻力，也使得小气道极易受炎症介质侵犯，随着小气道炎症程度的加剧，其管壁逐渐增厚、管腔逐渐变窄、外周阻力与气道反应性持续上升，此时小气道功能阻塞也可引发肺通气功能的显著下降[17]。咳嗽变异性哮喘患者支气管激发试验后各项小气道功能指标进一步下降，说明咳嗽变异性哮喘患者存在进展至典型哮喘的风险。此外，亦有研究认为，由于咳嗽变异性哮喘患者气道高反应与炎症反应不同步，患者往往仅出现气道高反应性表现，而不产生气道痉挛、哮鸣音、呼吸困难等症状[18]，但随着患者病情的进展，气道高反应与炎症反应的持续增强可能导致肺通气功能障碍，从而引发典型哮喘及其相关症状。

因此，咳嗽变异性哮喘不仅存在与典型哮喘类似的气道重塑等改变，其本质亦为气道炎症，且患者小气道功能障碍、激发试验后肺过度充气变化与典型哮喘缓解期类似，因此，应注重咳嗽变异性哮喘患者的早期干预及跟踪随访避免典型哮喘的发生。