幽门螺杆菌根除效果的影响因素分析

韩雪晶 肖 烨 张秋月

徐州医科大学附属医院消化内科，江苏徐州 221002

幽门螺杆菌感染被证实与消化性溃疡、慢性胃炎及胃癌的发生紧密相关[1]。世界卫生组织已将幽门螺杆菌归入Ⅰ类致癌物。流行病学研究显示，全球范围内幽门螺杆菌感染数量约为44亿，我国总体感染率也高达56.22%[2-3]。因此，幽门螺杆菌的根除治疗具有重要意义。由于幽门螺杆菌耐药性增强，既往常用的三联疗法（两种抗菌药物+质子泵抑制剂）的根除效果显著降低[4]。增加了铋剂的四联疗法幽门螺杆菌根除率通常在80%以上[5]。研究发现，幽门螺杆菌根除效果还受到患者的人口学特征、幽门螺杆菌菌株分型等多种因素影响[6]。本次研究对613例幽门螺杆菌阳性患者临床资料进行回顾性分析，总结了影响根除效果的影响因素，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年1月至2018年6月收治的幽门螺杆菌阳性患者临床资料。入组标准：14C-尿素呼气试验诊断为幽门螺杆菌阳性；胃镜检查诊断为慢性胃炎或消化性溃疡；入组前未曾接受相关治疗；入组前1月内无糖皮质激素、抗生素及质子泵抑制剂等药物治疗史；排除标准：哺乳期或妊娠期女性；对治疗药物过敏；合并幽门梗阻、消化道穿孔或出血等并发症；合并重要脏器严重功能损害；最终共613例患者纳入研究，其中男性患者336例，女性患者277例，年龄23-72岁，平均年龄(48.13±10.58)岁。

1.2 治疗方案

均采用奥美拉唑、左氧氟沙星、阿莫西林与胶体果胶铋四联疗法治疗，奥美拉唑肠溶胶囊（贝克诺顿（浙江）制药有限公司，国药准字H19990160）20 mg/次，bid；左氧氟沙星片（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20066387）0.5 g/次，qd；阿莫西林胶囊（海南海灵化学制药有限公司，国药准字H46020259）1.0 g/次，bid；胶体果胶铋胶囊（浙江昂利康制药有限公司，国药准字H20056517）300 mg/次，qid。连续服用14 d，观察治疗效果。

1.3 分析方法

治疗结束后，行14C-尿素呼气试验检查，根据检查结果分为根治组与未根治组。提取患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟、饮酒、胃病史、疾病类型、年收入、文化程度、依从性、呼气试验DOB(delta over baseline)值等资料，采用统计学方法比较两组患者临床资料。完全遵医嘱用药为依从性好，中途停药或未遵医嘱剂量、次数用药为依从性差。DOB基线值为服用1片14C-尿素片30 min时检测值与服用后即刻检测值差值，≥3.8即可诊断为幽门螺杆菌阳性。按四分位数划分为Q1（P0-P25）、Q1（P25-P50）、Q3（P50-P75）、Q4（P75-P100）。

统计软件SPSS18.0，将组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

治疗结束后，共有107例患者幽门螺杆菌根除失败，未根除率为17.46%。未根除组与根除组在吸烟、DOB基线值及依从性等方面差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

2.2 影响幽门螺杆菌根除效果的多因素回归分析

对DOB基线值、吸烟及依从性等因素分别赋值作为自变量、幽门螺杆菌是否根除作为因变量，进行多因素回归分析，结果发现吸烟、DOB值为Q4是幽门螺杆菌未根除的独立危险因素，而依从性好是保护因素(P＜0.05)。见表2。

表2 影响幽门螺杆菌清除效果的多因素回归分析

3 讨论

幽门螺杆菌可导致胃部组织因慢性炎症发生内源性突变，其代谢产物还可加速上皮细胞变异进程[7]。此外，幽门螺杆菌对亚硝酸盐有还原作用，形成强致癌物[8]。流行病学研究指出，幽门螺杆菌阳性患者发生胃癌的风险增高了2.7~12倍[9]。此外，幽门螺杆菌感染与胃癌患者预后也紧密相关。但在既往的干预研究中，21.3%~39%的幽门螺杆菌阳性患者未能成功根除[10-11]。四联疗法中克拉霉素与甲硝唑最为常用，耐药性较强[12]。本次研究中采用耐药性较低的左氧氟沙星和阿莫西林与奥美拉唑、胶体果胶铋组成四联疗法，结果发现共有107例患者幽门螺杆菌根除失败，未根除率为17.46%。

目前认为，菌株因素是影响根除效果的主要因素，其耐药性、分型与感染密度不同时根除效果差异较大[13]。但宿主因素与社会因素也是影响根除效果的重要原因。本次研究对社会因素与宿主因素两方面的影响作用进行探讨，为提高治疗效益提供依据。多因素回归分析证实，吸烟、DOB值为Q4是幽门螺杆菌未根除的独立危险因素，而依从性好是保护因素。

既往研究表明，吸烟患者幽门螺杆菌根除失败率显著高于不吸烟患者[14]。本次研究发现，吸烟者未根除风险是不吸烟者的2.392倍。吸烟时大量尼古丁进入血液，刺激迷走神经压力增高，大量分泌胃酸。而抗生素大多对酸敏感，抗生素治疗效果受到影响[15]。同时，吸烟还可导致消化系统血管收缩，胃部组织血流减少，经血液循环分布到胃黏膜的药物浓度随之降低。本次研究发现，高DOB值是影响根除效果的独立危险因素。DOB值与幽门螺杆菌活性及感染密度有关，活性越强、密度越大则DOB值越高。有研究按DOB值进行分组，结果发现低DOB组根除率为82%，中DOB组为67%，高DOB组仅为17%[16]。另一项研究则发现，幽门螺杆菌根除率与DOB值呈负相关性[17]。本次研究中DOB值是Q4时未根治风险增高5.501 倍。该结果提示对于高DOB值患者应适当增加药物剂量、延长治疗周期提高治疗效率。

依从性在各类疾病的治疗中均是影响疗效的重要因素。一项研究发现，漏服患者根除率为53.4%，无漏服者根除率为81.1%[18]。本次研究中发现，依从性好是根除幽门螺杆菌的保护因素。漏服或不按医嘱服药可导致体内药物浓度降低，这是影响幽门螺杆菌根除效果的主要原因。成虹等[19]的研究发现，漏服＞20%时幽门螺杆菌根除率下降35%以上。该结果提示在治疗幽门螺杆菌阳性患者时，应着重加强服药依从性健康宣教，避免漏服或不按医嘱服药的发生。

有研究认为年龄、性别及收入水平对幽门螺杆菌根除效果有较大影响，女性、低收入水平及高龄均可能导致根除效果降低[20]。女性患者与高龄患者对甲硝唑和克拉霉素等常用药物耐药性较高，这可能是影响根除效果的主要原因。本次研究选择耐药性相对较低的阿莫西林与左氧氟沙星，未发现年龄与性别对根除效果产生明显影响。低收入水平被对治疗依从性影响较大，收入水平越低则治疗依从性越差，进而对根除率产生影响。但本次研究未发现收入水平对根除率的影响。综上所述，治疗幽门螺杆菌感染时应加强对吸烟和高DOB值患者的干预，提高治疗依从性。