不同浓度罗哌卡因切口持续浸润用于膝关节置换患者术后镇痛效果比较

叶绍兵　余洋　魏勤

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）近年来在临床上得到了广泛的应用，不仅可以用来解决严重的膝关节疾病还可以矫正多种原因引起的膝关节畸形、重新恢复膝关节的功能[1-2]。TKA术后早期患者往往感觉到中到重度疼痛，对术后早期康复锻炼造成不利影响，易导致术后感染、下肢深静脉血栓等，延长患者的住院时间[3-4]。如何做好TKA围术期镇痛是临床医师关注的重点，传统的镇痛方式有口服药物镇痛、静脉镇痛、硬膜外镇痛以及局部浸润镇痛等。罗哌卡因切口持续浸润镇痛近年来开始应用于术后镇痛，有研究表明罗哌卡因切口持续浸润麻醉用于术后多模式镇痛是安全、有效的[5-6]，但其用于全膝关节置换术后镇痛的有效浓度尚未见报道。本研究通过比较不同浓度罗哌卡因切口持续浸润用于膝关节置换患者术后镇痛的临床效果，探讨罗哌卡因用于TKA术后镇痛的适宜浓度。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2016年1月至2017年1月于我院在腰硬联合麻醉下行单侧全膝关节置换术治疗的患者120例，ASA I-II级，18～60岁。随机分为3组，每组各40例，术后分别采用浓度为0.1%（A组）、0.3%（B组）、0.5%（C组）的罗哌卡因切口持续浸润镇痛。排除有严重心、肺疾病、肝肾功能不全、对局麻药过敏、局部穿刺禁忌证、高血压、窦性心动过缓、精神病患者、长期服用镇静药或抗交感神经药物史等患者。3组患者一般情况（年龄、性别、体重指数）、手术部位差异无统计学意义，P＞0.05，本研究经我院伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书。

1.2　方法

置入膝关节假体后，手术医生分别将100mg甲磺酸罗哌卡因和肾上腺素的混合溶液20mL注入膝关节周围的肌肉组织、脂肪组织、软组织中，切口关闭前在软组织中逐层注入100mg甲磺酸罗哌卡因20mL，为了预防局部皮肤缺血坏死，皮下注射时不加入肾上腺素。缝皮前，将一次性使用术后局部麻醉镇痛系统的渗透导管置于皮下软组织中，渗透导管与装有不同浓度的罗哌卡因储药输注泵相连，采用2mL/h的灌注剂量，给药时间为48h。患者进行相同的术后康复训练，主要包括踝关节运动以及股四头肌、腘伸肌运动练习。术后第2d拔除引流管，所有患者借助CPM机被动活动髌股关节、主动或被动屈伸膝关节，每日2次。根据患者的身体情况逐渐增加膝关节的活动角度和范围。本研究采用随机双盲的方法，手术者、疼痛评分者以及患者均不知手术分组情况，且所有患者围术期手术及康复均由同一组医师负责。

1.3　观察指标

分别采用视觉模拟评分量表(VAS)评估患者术后不同时间点（术后4、8、12、24、48、72h）静息和运动时的疼痛程度。术后第2d评价依从性：完全依从为按照医护人员的要求，主动按时完成康复训练；部分依从为患者仅在医护人员严格监督情况下进行训练，或不能坚持训练、偶尔进行锻炼；不依从为患者拒绝康复训练。术后第3、6、9、12d分别评定膝关节术后ROM；术后第14d采用HSS评定量表评定膝关节功能。记录术后并发症（恶心呕吐、肢体麻木、切口感染、延期愈合及局麻药中毒）的发生情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对统计指标进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　3组患者术后疼痛评分的比较

B、C2组术后静息和活动时VAS评分差异没有统计学意义(P＞0.05)，B、C2组患者术后4h、6h、8h、12h及24h的静息和活动时VAS评分显著低于A组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，48h及72h3组患者术后静息和运动时VAS评分比较差异没有统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1　3组患者术后VAS评分比较

2.2　3组患者术后依从性的比较

B、C2组患者术后第2d依从率与A组患者相比显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C2组间依从率比较差异没有统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2　3组患者术后依从性的比较

2.3　3组患者术后ROM及HSS评分的比较

B、C2组患者术后第3、6、9、12d膝关节ROM评分及术后14dHSS评分均高于A组，且差异有统计学意义（P＜0.05），B、C2组间术后ROM及HSS评分差异没有统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3　3组患者术后各时段ROM评分及术后14dHSS评分

2.4　3组患者术后并发症发生情况比较

A、B2组术后肢体麻木的发生率显著低于C组，差异有统计学意义，P＜0.05。3组患者其他不良反应（恶心呕吐、切口感染、延期愈合及局麻药中毒）的发生率差异无统计学意义，P＞0.05，见表4。

表4　3组患者术后并发症发生情况[n(n%)]

3　讨论

TKA是目前治疗终末期膝关节病最有效的手术方式之一[7-8]。TKA在技术上已趋于成熟，但仍有很多患者因TKA术后疼痛而拒绝早期的术后康复锻炼，导致关节功能恢复较差，降低了手术效果和患者对手术的满意度[9-10]。近年来，罗哌卡因切口持续浸润镇痛开始应用于临床术后镇痛，有研究表明罗哌卡因切口持续浸润镇痛与传统的口服药物镇痛、静脉镇痛等镇痛方式相比具有安全性高、不良反应少等优势，但其用于TKA术后镇痛有效浓度的研究上不多见[11]。

本研究中0.3%和0.5%浓度的罗哌卡因切口持续浸润镇痛患者术后静息和活动时镇痛效果差异没有统计学意义，与此同时术后24h内2组患者静息和活动时镇痛效果均显著优于0.1%浓度组患者。由此可见至少需要0.3%以上的罗哌卡因切口持续浸润才能够在TKA术后产生理想的镇痛效果，有研究表明0.1%浓度的罗哌卡因切口持续浸润用于乳腺及腹部手术术后镇痛可以产生良好的镇痛效果[12-13]，这可能与手术部位损伤程度及对应器官活动度差异有关[14]，TKA手术损伤相对较大，而且患者在TKA术后需要尽早进行膝关节的功能锻炼，这些原因造成TKA术后早期疼痛程度明显高于乳腺及腹部手术。本研究中0.3%和0.5%浓度的罗哌卡因切口持续浸润镇痛患者术后ROM、HSS评分及术后依从性均显著优于0.1%浓度组患者。表明0.3%及0.5%浓度的罗哌卡因切口持续浸润在有效减轻术后早期伤口疼痛的同时也增强了患者对康复训练计划的依从性，使患者能够在早期积极主动地完成康复训练，从而改善TKA术后关节功能恢复[15-16]。0.5%浓度的罗哌卡因切口持续浸润组患者术后肢体麻木的发生率显著高于低浓度2组患者，这可能与浓度越高的罗哌卡因所具有运动神经阻滞效果越强有关[17]。

由此可见，全膝关节置换术患者采用0.3%罗哌卡因切口持续浸润不仅可以取得良好的术后镇痛而且有助于术后膝关节功能的恢复。

[1] FETHERSTON CM，WARD S. Relationships between post operative pain management and short term functional mobility in total knee arthroplasty patients with a femoral nerve catheter:a preliminary study[J]. J Orthop Surg Res，2011，7:6-7.

[2] LI C，ZENG Y，SHEN B，et al. A meta-analysis of minimally invasive and conventional medial parapatella approaches for primary total knee arthroplasty[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthros，2011，39(5): 1607-1617.

[3] ANDERSEN H L，GYRN J，MOLLER L，et al. Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty[J]. Reg Anesth Pain Med，2013，38(2):106-111.

[4] PELT C E，ANDERSON A W，ANDERSON M B，et al.Postoperative falls after total knee arthroplasty in patients with a femoral nerve catheter: can we reduce the incidence?[J]. J Arthroplasty，2014，29(6): 1154-1157.

[5] PATTERSON M E，BLAND K S，THOMAS L C，et al. The adductor canal block provides effective analgesia similar to a femoral nerve block in patients undergoing total knee arthroplasty-a retrospective study[J]. J Clin Anesth，2015，27(1): 39-44.

[6] JÆGER P，ZARIC D，FOMSGAARD J S，et al. Adductor canal block versus femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty: a randomized，double-blind study[J]. Reg Anesth Pain Med，2013，38(6): 526-532.

[7] SURDAM J W，LICINI D J，BAYNES N T，et al. The use of exparel (liposomal bupivacaine) to manage postoperative pain in unilateral total knee arthroplasty patients[J]. J Arthroplasty，2015，30(2): 325-329.

[8] MUDUMBAI S C，KIM T E，HOWARD S K，et al. Continuous adductor canal blocks are superior to continuous femoral nerve blocks in promoting early ambulation after TKA[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(5): 1377-1383.

[9] WYATT M C, WRIGHT T, LOCKER J, et al. Femoral nerve infusion after primary total knee arthroplasty[J]. Bone Joint Res, 2015, 4(2): 11-16.

[10] PATEL N, SOLOVYOVA O, MATTHEWS G, et al. Safety and efficacy of continuous femoral nerve catheter with single shot sciatic nerve block vs epidural catheter anesthesia for same-day bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(2):330-334.

[11] GREVSTAD U, MATHIESEN O, VALENTINER L S, et al.Effect of adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength, mobilization, and pain after total knee arthroplasty: a randomized, blinded study[J]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(1): 3-10.

[12] SCHREIBER K L, KEHLET H, BELFER I, et al. Predicting,preventing and managing persistent pain after breast cancer surgery: the importance of psychosocial factors[J]. Pain, 2014,4(6): 445-459.

[13] CLARKE H, POON M, WEINRIB A, et al. Preventive analgesia and novel strategies for the prevention of chronic postsurgical pain[J]. Drugs, 2015, 75(4): 339-351.

[14] 魏栋,张晖,袁琳淞,等. 右美托咪定对不同浓度罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞效果的影响.中国临床药理学与治疗学,2016,21(10):1173-1177.

[15] LOVALD S T, ONG K L, LAU E C, et al. Readmission and complications for catheter and injection femoral nerve block administration after total knee arthroplasty in the Medicare population[J]. J Arthroplasty, 2015, 30(12): 2076-2081.

[16] KIM M H, NAHM F S, KIM T K, et al. Comparison of postoperative pain in the first and second knee in staged bilateral total knee arthroplasty: clinical evidence of enhanced pain sensitivity after surgical injury[J]. Pain, 2014, 155(1): 22-27.

[17] RASMUSSEN M, KIM E, KIM T E, et al. A retrospective comparative provider workload analysis for femoral nerve and adductor canal catheters following knee arthroplasty[J]. J Anesth, 2015, 29(2): 303-307.