子宫腺肌瘤病灶大小与切除术式选择

赵年芳　邱娇娇　卢志敏

[摘 要] 目的：探讨不同子宫腺肌瘤病灶切除术对子宫腺肌症的治疗效果，旨在提高疗效，减少复发。方法：选择2009年1月至2012年6月于我医院行子宫腺肌瘤病灶切除术患者80例，按照病灶是否>6cm，将患者分为2组，每组内患者以随机数字表法再分为腹腔镜和开腹手术2组。观察比较2种术式的手术时间、出血量、术后住院时间、子宫复旧时间。结果：瘤体最大径≤6cm的，腔镜手术组的手术时间、术中出血量明显小于开腹手术，差异具有统计学意义（P<0.05），2种术式的术后住院时间、术后子宫复旧时间差异无统计学意义（P>0.05）。瘤体最大径>6cm的，开腹组手术时间和术后子宫复旧时间低于腹腔镜组，2组差异有统计学意义，不同术式术中出血量、术后住院时间差异无统计学意义。结论：瘤体最大径≤6cm选择腹腔镜手术可缩短手术时间，减少出血。瘤体最大径>6cm则开腹手术效果优于腹腔镜手术，应综合考虑患者的总体状况，制定出最佳的治疗方案。

[关键词] 子宫腺肌瘤；腹腔镜；手术

中图分类号：R713.4 文献标识码：B 文章编号：2055-5200（2014）02-083-03

近年来子宫腺肌瘤发病率有上升趋势，中青年患者增多。临床表现为痛经、月经过多、子宫增大和不孕等，给患者带来极大的痛苦，随着人们对生活质量要求提高，许多年轻妇女对保留子宫及生育功能极为重视，且子宫腺肌瘤无假包膜，与周围组织界线不清，给医生手术治疗带来一定困难。研究子宫腺肌瘤切除术式选择对临床有一定指导价值，本文以我院收治的80例子宫腺肌瘤病灶切除术患者为研究对象，针对不同瘤体大小的术式选择进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月～2012年6月在我医院行子宫腺肌瘤切除术患者80例。入选患者基本症状为中度或重度痛经[1]或（和）月经量过多。按照彩超及双合诊检查将患者分为2组：瘤体最大径≤6cm组和瘤体最大径>6cm组，每组各40例患者。每组患者采用随机数字表法采取不同术式，20例行开腹手术患者，20例行腹腔镜手术。瘤体最大径≤6cm组年龄 32～45岁，平均 （42±3.0） 岁；瘤体最大径>6cm组年龄 32～47岁，平均（42±2.8）岁。两组患者的年龄、症状等一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。

1.2 术前处理

所有患者均行双合诊及彩超检查，了解瘤体大小、位置及子宫与周围组织关系等，常规行宫颈细胞学检查排除宫颈病变。月经干净3天入院，入院后阴道清洗3天，术前清洁灌肠，禁食水8小时，术后常规送病理检查确诊。术后1月、2月行B超检查了解病灶切口愈合情况。

1.3 手术方法

腹腔镜组全麻成功后，取头低臀高位，腹壁取3～4个穿刺孔，充二氧化碳气体，放入腔镜及其他器械，病变多数位于子宫后壁，必要时举宫，在腺肌瘤边缘肌层注射垂体后叶素12U加20mL生理盐水，合并高血压患者注射催产素20U加20mL生理盐水。用单极电钩横行切开腺肌瘤中间达肌腺瘤组织深部正常子宫肌层，用有齿抓鉗提起切口边缘浆肌层组织，用剪刀沿浆膜下梭形逐渐剔除腺肌瘤组织，此处质地较软，且易出血，切除全部病灶[2]。最大径>6cm的病灶因切除的组织较多，应予以修剪整形，若穿透子宫内膜，则用电钩电凝切口周边子宫内膜，2-0可吸收线缝合深肌层，1-0可吸收线缝合浅肌层及浆膜层。防止形成死腔，创面覆盖透明质酸酶防止粘连，放出二氧化碳气体，取出穿刺鞘，缝合创口。

开腹手术切口根据瘤体大小取4～7cm大小耻上横切口，手感质地较硬及有巧克力样液体聚集地为腺肌瘤病变区，梭形切除病灶。对于穿透子宫内膜的和腹腔镜手术组一样处理切口。最大径>6cm的瘤体切除后，每针缝合时由助手将两侧切口挤拢，利于术者将缝线拉紧，减少死腔及缝线将切口肌层拉破。缝合完毕，创面覆盖透明质酸酶，依次关闭腹腔，缝合皮下脂肪及皮肤。所有患者术前半小时开始使用抗生素至术后 48小时，穿透子宫内膜用药72小时。

1.4 临床观察指标

术中失血量、手术时间、术后住院日，术后子宫复旧时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计分析软件进行分析，计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，两样本比较应用t检验、率间比较用x2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘤体最大径≤6cm组不同术式比较

2组均顺利完成手术，腹腔镜组无一例中转开腹。腹腔镜组平均手术时间为35±6min，术中平均出血量50±3 mL。与开腹手术相比手术时间短，术中出血量少，二者间差异有统计学意义（P<0.05），但腹腔镜组术后住院时间及术后子宫复旧时间与开腹手术比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表1。

所有标本病检结果均为子宫腺肌瘤。所有病例均接受随访。术后1个月月经均恢复正常，并复查B超子宫大小恢复正常，子宫切口质地均匀，术后患者满意度高。

2.2 瘤体最大径>6.0cm组不同术式比较

腹腔镜组均顺利完成手术，无一例中转开腹。术后2组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），手术时间、术中出血量，术后子宫复旧时间与开腹手术组差异具有统计学意义（p<0.05）。所有病例均随访2月。术后1个月月经均恢复正常，术后1月复查B超腹腔镜组有10例子宫切口有混杂回声，低回声，开腹组20例回声均匀，腹腔镜组6例术后2月再次复查B超查，子宫切口质地均匀。术后子宫复旧时间腹腔镜组明显长于开腹组。数据见表2。

3 讨论

子宫腺肌瘤发病平均年龄42.8岁，发病有年轻化趋势[3] ，发病年龄年轻化，使越来越多的子宫腺肌瘤患者要求保守治疗。在各种保守治疗中，病灶切除术和子宫动脉栓塞疗效更明显，维持时间更长，而前者妊娠率和分娩率更高[4]。子宫腺肌瘤剔除能尽可能地保留患者子宫及保持患者的生育能力，维持内分泌稳定，避免了子宫切除手术所致的卵巢功能衰退，使患者免于过早进入绝经期，有助于提高生活质量[5] 。 随着妇科医师缝合技术的提高及治疗经验提高，腹腔镜下剔除子宫腺肌瘤已成可能。

子宫腺肌瘤子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，故与周围肌层无明显界限，手术时难以剥除[6]。给医生手术治疗带来一定困难。若腺肌瘤最大径>6cm，腔镜寻找边界没有直接手感，腹腔镜缝合没有助手配合挤拢切口，使缝线拉紧时间长，且不容易缝合精密，导致腔镜手术较开腹手术组缝合时间长，术中出血量较开腹组多，患者术后贫血，身体恢复时间长，且增加了治疗费用。切口缝合后易留下死腔，术后子宫复旧时间长。许多患者有多个腺肌瘤或合并子宫小肌瘤，腹腔镜无精细触觉，易遗留小的病灶，增加了以后再次手术机率。若剥离时穿透子宫内膜，电切切口边缘子宫内膜，可以减少复发。术中为减少出血量，在手术部位注射垂体后叶素可减少出血[7]。

因腹腔镜手术腹腔干扰少，切口小，术后患者疼痛轻，肠管功能恢复时间短，术后患者满意度高，对于瘤体最大径≤6cm的患者腹腔镜剔除病灶是最好的选择，能尽可能地保留患者子宫及患者的生育能力。然而，腹腔镜手术并不适用于所有情况，且其对操作的要求较高。对于最大径>6cm的腺肌瘤术中操作时间长，术中出血多，缝合时易留死腔，患者术后恢复时间长。因此，在实际临床工作中，要根据患者的具体情况进行分析，综合考虑患者的总体状况，从而制定出最佳治疗方案。

参 考 文 献

[1] 吴燕.痛经[M].//曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999：2219.

[2] 冷金花，郎景和.子宫腺肌病的手术治疗[J].实用妇产科杂志.2006，41（6）：424.

[3] 连利娟，郎景和，郭丽娜，等.林巧稚妇科肿瘤学[M].4版.北京： 人民卫生出版社，2006： 884.

[4] 吕嬿，冷金华，戴毅，等.腹腔镜保守治疗子宫腺肌瘤疗效观察[J]中国实用妇科与产科杂志.2011，27（10）：753-756.

[5] 曹美良.不同术式切除子官，卵巢对内分泌及更年期症状的影响[J].实用妇产科杂志，2000，16（2）：79-80.

[6] 乐杰，谢幸，林仲秋.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.

子宫腺肌瘤子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，故与周围肌层无明显界限，手术时难以剥除[6]。给医生手术治疗带来一定困难。若腺肌瘤最大径>6cm，腔镜寻找边界没有直接手感，腹腔镜缝合没有助手配合挤拢切口，使缝线拉紧时间长，且不容易缝合精密，导致腔镜手术较开腹手术组缝合时间长，术中出血量较开腹组多，患者术后贫血，身体恢复时间长，且增加了治疗费用。切口缝合后易留下死腔，术后子宫复旧时间长。许多患者有多个腺肌瘤或合并子宫小肌瘤，腹腔镜无精细触觉，易遗留小的病灶，增加了以后再次手术机率。若剥离时穿透子宫内膜，电切切口边缘子宫内膜，可以减少复发。术中为减少出血量，在手术部位注射垂体后叶素可减少出血[7]。

因腹腔镜手术腹腔干扰少，切口小，术后患者疼痛轻，肠管功能恢复时间短，术后患者满意度高，对于瘤体最大径≤6cm的患者腹腔镜剔除病灶是最好的选择，能尽可能地保留患者子宫及患者的生育能力。然而，腹腔镜手术并不适用于所有情况，且其对操作的要求较高。对于最大径>6cm的腺肌瘤术中操作时间长，术中出血多，缝合时易留死腔，患者术后恢复时间长。因此，在实际临床工作中，要根据患者的具体情况进行分析，综合考虑患者的总体状况，从而制定出最佳治疗方案。

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[6] 乐杰，谢幸，林仲秋.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2008：332.

[7] Takeuchi H，Kitade M，Kikuchi I，et al. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty： a novel method [J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（2）：150-154.

子宫腺肌瘤子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，故与周围肌层无明显界限，手术时难以剥除[6]。给医生手术治疗带来一定困难。若腺肌瘤最大径>6cm，腔镜寻找边界没有直接手感，腹腔镜缝合没有助手配合挤拢切口，使缝线拉紧时间长，且不容易缝合精密，导致腔镜手术较开腹手术组缝合时间长，术中出血量较开腹组多，患者术后贫血，身体恢复时间长，且增加了治疗费用。切口缝合后易留下死腔，术后子宫复旧时间长。许多患者有多个腺肌瘤或合并子宫小肌瘤，腹腔镜无精细触觉，易遗留小的病灶，增加了以后再次手术机率。若剥离时穿透子宫内膜，电切切口边缘子宫内膜，可以减少复发。术中为减少出血量，在手术部位注射垂体后叶素可减少出血[7]。

因腹腔镜手术腹腔干扰少，切口小，术后患者疼痛轻，肠管功能恢复时间短，术后患者满意度高，对于瘤体最大径≤6cm的患者腹腔镜剔除病灶是最好的选择，能尽可能地保留患者子宫及患者的生育能力。然而，腹腔镜手术并不适用于所有情况，且其对操作的要求较高。对于最大径>6cm的腺肌瘤术中操作时间长，术中出血多，缝合时易留死腔，患者术后恢复时间长。因此，在实际临床工作中，要根据患者的具体情况进行分析，综合考虑患者的总体状况，从而制定出最佳治疗方案。

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