胰腺癌根治术胰肠吻合方式研究

赵志强

[摘 要] 目的：探讨胰腺癌根治术胰肠不同吻合方式对临床效果影响，以提高吻合质量。方法：选取2010年4月至2013年4月收治的50例胰腺癌患者为研究对象，平均分成2组，均予以胰十二指肠切除术，分别予捆绑式胰肠端端吻合和套入式胰肠端端吻合，观察2组术中及术后并发症等指标。结果：捆绑式吻合组并发症总发生率12%，1、3、5年生存率分别为76%、48%、16%；套入式吻合组并发症总发生率20%，1、3、5年生存率分别为72%、52%、20%，2组生存率比较差异无统计学意义（p>0.05）。另外2组在手术时间、术中出血量、输血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶浓度、肛门排气时间、住院天数比较差异也无统计学意义（p>0.05）。结论：捆绑式和套入式端端吻合方式的临床效果相近，但捆绑式胰肠端端吻合总体并发症低于套入式吻合。

[关键词] 胰腺癌根治术；吻合方式；临床效果

中图分类号：R657.6 R735.9 文献标识码：A 文章编号：2055-5200（2014）01-013-04

Doi：10.11876/mimt201401004

Clinical Analysis on Different Anastomotic Methods of Pancreatic Cancer Radical Mastectomy ZHAO Zhi-qiang. （Department of general surgical，Laiwu city peoples hospital，Laiwu 271100）

[Abstract] Objective： To observe the influence of different anastomotic methods of pancreatic cancer radical mastectomy on clinical effect， for finding the best anastomotic method and improving the clinical effect. Methods： 50 cases with pancreatic cancer from April 2010 to April 2013 were selected as the research objects and divided into two groups averagely. The patients were treated with pancreas duodenum resection， one group was treated with tied end-to-end anastomosis， and the other group was treated with nested end-to-end anastomosis. The postoperative complications of two groups was observed. Results： The total incidence rate of complications in the tied end-to-end anastomosis group was 12%， and the survival rate of 1 year， 3 years and 5 years was 76%， 48% and 16%. The total incidence rate of complications in the nested end-to-end anastomosis group was 20%， and the survival rate of 1 year， 3 years and 5 years was 72%， 52% and 20%. The difference between two groups had not statistical significance（p>0.05）. There was no statistical significance for operation time， bleeding amount， blood transfusion， peripancreatic drainage fluid volume， peripancreatic drainage fluid amylase concentrations， anus exhausting time and length of stay between two groups（p>0.05）. Conclusion： Different anastomotic methods of pancreatic cancer radical mastectomy have no evident difference for the condition during operation， which depends on the skill and surgical techniques of operators. But tied end-to-end anastomosis has the best effect.

[Key words] pancreatic cancer radical mastectomy；anastomotic methods；clinical effect

胰腺癌是临床上预后较差的恶性肿瘤，被称为“癌中之癌”，临床治疗以手术为主，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是目前治疗早期胰头癌、十二指肠恶性肿瘤、胆总管中下段癌等标准术式。但该根治术涉及到胃、胰腺、空肠等多个脏器，操作复杂，术后并发症多且死亡率高。胰瘘是PD术后主要并发症[1-2]，改进胰肠吻合方式是预防胰漏发生的重要途径。数十年来，临床对增加吻合口密封性，减少吻合口张力，改善吻合口血供等方面进行了多种研究，提出了多种吻合方式，但目前还没有一种吻合方式被公认为最佳。本次研究对临床较常用的捆绑式和套入式吻合方式进行研究，为提高吻合质量，改善患者预后提供资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年4月至2013年4月我院收治的50例胰腺癌患者为研究对象，数字表法随机分成2组。捆绑式吻合组组25例，男18例，女7例；年龄最小41岁，最大75岁，平均（56.1±4.2）岁；病程最短3周，最长3个月，平均（2.1±0.4）个月；病理类型：冠状癌8例，鳞癌9例，黏液癌8例；合并症：高血压病4例，肝功能异常4例，低蛋白血症3例，贫血2例。套入式吻合组25例，男16例，女9例；年龄最小39岁，最大77岁，平均（57.1±4.5）岁；病程最短4周，最长4个月，平均（2.3±0.5）个月；病理类型：冠状癌7例，鳞癌9例，黏液癌9例；合并症：高血压病5例，肝功能异常3例，低蛋白血症2例，贫血3例。2组患者在年龄、病程等方面差异具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均禁食禁饮，胃肠减压，术前应用广谱抗生素，术前均予以补液等对症治疗，纠正贫血。手术切除范围根据肿瘤大小和浸润范围在门静脉左侧至少3cm切断胰腺，包括肿瘤、胰头和钩突部等，胆总管以下和胆囊等，清除肝十二指肠韧带等，对肠系膜血管进行根部淋巴结清扫。

捆绑式胰肠端端吻合将离断的残余胰腺残端游离3～4cm暴露空肠，将其远端向黏膜层外翻3～4cm，高频电刀喷凝破坏的外翻部位后向主胰管内置入一合适的支撑管，事先将其修剪成数个侧孔，然后插入空肠远端，将胰腺残端套入空肠内后外翻，折成原状后将空肠端套入包裹，将空肠断端和胰腺间断缝合。在空肠两断端血管系膜上戳孔穿过1根10#丝线，确保捆绑后空肠端仍有动脉供血，然后环形包裹残余胰腺空肠一周后结扎。缝合的松紧程度以可伸入一小号血管钳为准。

套入式胰肠端端吻合方法在切断肠缘后用肠钳夹闭备用，选择一根合适的支撑管并修剪成数个侧孔，从主胰管中置入支撑管，远端插入空肠远端，将空肠远端和胰腺残端连续缝合一周后收紧并结扎，使空肠浆膜面和胰腺外膜相贴形成反折后套入2cm左右，将空肠的浆肌层和胰腺背膜缝合一周后结束。

2组术后均予以抗生素预防感染，应用生长抑素抑制胰腺酶分泌，给予补液等对症治疗，定期监测肝肾功能、电解质和酸碱平衡等。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、输血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶浓度、肛门排气时间、住院天数，对术后的并发症胰瘘、腹腔内出血、消化系出血、肺部感染、输入段梗阻、腹腔感染等进行比较，对术后的1、3、5年生存率进行比较[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行分析，将调查统计的内容作为变量，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以 P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组并发症比较

对2组患者并发症进行比较，套入式吻合组并发症总发生率20%，捆绑式吻合组并发症总发生率16%，数据见表1，2组比较差异不具有统计学意义（p>0.05）。

2.2 2组在手术时间等指标比较

对2组手术时间等进行比较，2组治疗后在手术时间、术中出血量、输血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶浓度、肛门排气时间、住院天数上比较无明显差异性（p>0.05），无统计学意义。见表2。

2.3 2组治疗后生存率比较

对2组治疗后1、3、5年生存率进行比较，捆绑式吻合组1、3、5年生存率分别为76%、48%、16%；套入式吻合组1、3、5年生存率分别为72%、52%、20%，2组比较差异无统计学意义（p>0.05），见表3。

3 讨论

研究显示胰头十二指肠切除后，胰颈部断面上的后3mm，术中很容易损伤。这是因为胰腺本身体积较小，质地脆弱，加上术中出血，牵拉等因素就造成术中损伤。而捆绑式胰肠端端吻合优点是在吻合过程中能将黏膜层和浆肌层完整缝合，降低了针孔胰瘘的风险性[4-5]；阻断了空肠浆肌鞘和胰腺表面潜在的间隙，构成了一道无缝合屏障，最重要的一点是不需要寻找胰腺管，不需要如其他吻合方式那样需要剪成鱼口状相对缝合，这点特别适合于胰腺组织质地柔软，与肠管缝合困难者。但也存在胰腺断端容易暴露在肠腔内，发生胰腺组织坏死，出血和胰管瘢痕化等缺陷[6-7]。本研究结果中有1例因此出现胰瘘。

胰肠端端套入式吻合具有操作简单、耗时短、实用性强[8]等优点，特别适用于胰管较细而不易寻找者，胰腺质地脆弱的胰腺癌患者。但其也有缺陷，主要体现在胰腺残端裸露在肠腔内容易诱发出血和胰管断面疤痕性狭窄而影响胰腺外分泌功能，且对胰腺有一定的损伤性。所以本次研究中我们采用在胰腺吻合中尽可能放置胰管内支撑管，这样就在很大程度上减少了损伤胰腺的可能性，在本次研究中，我们对所有患者均放置了内支撑管，避免了对胰管的再次损伤，且手术操作相对简单，出血量较少。且在手术操作中要避免损伤缝扎和贯穿胰管，贯穿胰管后胰腺和胆道内的分泌功能会显著下降，术后并发症明显升高，而缝扎胰管后虽然在短时间内出血量会减少，但术后腹腔内出血量会增加，并发症会增加[9-10]。

对于难以放置的支撑管，可选择在胰颈部左侧1.2cm处切断胰腺以行胰肠吻合，而这样的优势在于切断后胰腺内的位置会更加稳定，且切断后不会影响整个手术的过程，之所以选择左侧1.2cm进行切断是由于oidd括约肌的作用，此部分切断后不会影响功能[11]。

结果显示，两种不同的吻合方法在手术时间、术中出血量、输血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶浓度、肛门排气时间、住院天数上比较无明显差异性，这说明了两种吻合方法在术中操作时难易程度相当。Sari等[12]研究认为，胰腺癌预后影响因素主要有年龄、胆系感染、营养状况、合并基础疾病、胰腺质地、胰腺内分泌功能、病理类型等，一般来说，年龄在65岁以上的，且合并有糖尿病、高血压等多种基础疾病，且术前高胆红素症患者，术后并发症发生率在30%以上，且术中出血量会明显增加。Shailesh 等[13]认为，吻合口潜在间隙过大、肠腔内压力升高、吻合口血液灌注不足、胰腺钩突残留等问题容易造成预后不佳。胰腺本身质地较柔软，容易出血，吻合后损伤更大，出血、撕裂等会演变成纤维化改变。体积也会相应萎缩，质地韧性也会相对增强，胰管发生扩张，所以在临床上对于高龄患者，合并有多种疾病者可采取姑息手术治疗方法[14]。患者自身的条件及术者的熟练程度及术式选择均会影响预后及患者生存率。

本研究1、3、5年生存率与报道的结果[15]类似，均显示出5年生存率较低，平均在20%以下，这说明胰腺癌恶化程度高。但从本次研究结果整体上看，胰腺癌根治术采用捆绑式胰肠端端吻合方式整体并发症低于套入式，特别是胰瘘的发生率低于套入式。

参 考 文 献

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