锁骨钩板治疗致肩峰下撞击征的预防

徐国浩+陈福扬+周金明+俞先云

[摘 要] 目的：探讨锁骨钩板固定引起肩峰下撞击征的原因及预防方法。方法：用锁骨钩板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折患者35 例，25例锁骨远端骨折者为 NeerⅡ型，10例肩锁关节脱位者为 TossyⅢ型。其中，11例手术中针对术后肩峰下撞击征的发生采取了必要的预防措施，具体措施为：对锁骨钩板钩端依据术前X片精确塑形，部分病例对放置部位（肩峰下间隙）进行清理。结果：术后随访4～18个月，中位数8个月，无失访。切口均一期愈合。术中未采取预防措施的24例患者，6例（25%）出现肩峰下撞击征。24例患者中18例锁骨远端骨折，4例出现肩部疼痛、外展活动受限，肩部撞击试验阳性；2 例出现肩部外展疼痛，肩部撞击试验阴性；取出内固定后，5例症状消失、1例症状缓解不明显，肩锁关节脱位，2例出现肩部疼痛、外展活动受限，肩部撞击试验阳性，取出内固定后症状消失。术中采取预防措施的11例患者未出现肩峰下撞击征。结论： 采用锁骨钩板内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折可引起肩峰下撞击征，术中应采取必要的预防措施。

[关键词] 锁骨钩板固定；肩峰下撞击征；预防

中图分类号：R684 文献标识码：A 文章编号：2055-5200（2014）01-054-03

Doi：10.11876/mimt201401014

Prevention？of？subacromial？impingement？syndrome？by？clavicular？hook？plate？fixation

XU Guo-hao，CHEN Fu-yang，ZHOU Jin-ming，YU Xian-yun. （Nanjing Pukou central Hospital Nanjing 211800）

[Abstract] Objective： To investigate the causes and prevention methods of subacromial impingement syndrome caused by clavicularhook plate fixation.Method：25 cases of type Ⅱneer distal clavicle fracture and 10 cases of type Ⅲ tossy acromioclavicular dislocation patients received clavicularhook plate internal fixation treatment.There are 35 cases （male 26， female 9， age 18-66， mean age 39） in all，and 11 cases moulded the plate accurately according to preoperation X-ray. Meanwhile subacromial space was cleared in some cases.Results：All the cases were followed up for 4 to 18 months with an average of 8 months.All healed by first intention.In the distal clavicle fracture，4 cases had shoulder pain，abduction limited，subacromial impingement，2 cases had shoulder pain.After removed the plate，5 cases were cured，1 case was still no cure.In the acromioclavicular dislocation，2 cases had houlder pain，abduction limited，subacromial impingement.After removed the plate，2 cases were cured.No subacromial impingement occur on the cases after subacromial space was cleared. Conclusions：Subacromial impingement syndrome can be caused by clavicularhook plate internal fixation treatment.Preventive actions shoulded be gived during the operation.

[Key words] Clavicular hook plate fixation；Subacromial impingement syndrome；Prevention

锁骨外端骨折及肩锁关节脱位临床上较为多见，常伴有肩锁﹑喙锁韧带断裂﹑锁骨上翘畸形。对NeerⅡ型锁骨外端骨折及TossiⅡ型以上肩锁关节脱位保守治疗常遗留畸形﹑肩锁关节创伤性关节炎，影响肩外展及上举功能。锁骨钩板固定，是治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的常用方法，但受手术方式等因素影响，术后易出现肩峰下撞击综合征。我院自2008年1月至2012年12月，采用锁骨钩板治疗此类骨折脱位共35例，分析出现肩峰下撞击征的原因，对部分病例采取必要地预防措施，有效减少了肩峰下撞击征的发生，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者35 例，男26 例，女9例； 年龄18 ～66岁，平均年龄39岁；其中NeerⅡ型锁骨外端骨折25例，TossiⅢ型肩锁关节脱位10例，合并肩胛骨骨折2例；全部为闭合性骨折脱位。

1.2 治疗方法

手术均采用颈丛麻醉或全麻，肩胛间区垫枕使患肩自然后垂，上半身抬高30°，锁骨外端弧形切口，显露骨折端及肩锁关节，清理骨折端及关节间隙内血肿及嵌入的软组织，清除破裂的软骨盘，较大的骨块可先用克氏针或螺钉临时固定，将锁骨钩板钩端插入肩峰下，插入点应在肩锁关节后方的肩峰下，近端将上翘的锁骨外端或骨折近端压下，并一一螺钉固定。其中，11例患者（锁骨外端骨折7例，肩锁关节脱位4例）术中采取必要的预防措施：手术中对锁骨钩板钩端依据术前X片精确塑形，部分病例对放置部位——肩峰下间隙进行清理，清除凝血块及部分增生肥厚的肩峰下滑囊组织，对肩峰端斜度过大、Ⅲ型肩峰患者使用椎板咬骨钳对肩峰下骨质适当清理，扩大肩峰下间隙，经透视确定钩端紧贴肩峰下骨质。术后患肢悬吊保护，鼓励早期活动。骨折愈合后方允许患肢持重。

2 结果

全部病例均获得随访，随访时间 4～18个月，中位数8个月。切口均一期愈合，骨折愈合，未有钢板断裂。术中未采取预防措施的24例患者，6例（25%）出现肩峰下撞击征，其中，18例锁骨远端骨折：4例出现肩部疼痛、外展活动受限，肩部撞击试验阳性，2 例出现肩部外展疼痛，肩部撞击试验阴性，取出内固定后，5例症状消失、1例症状缓解不明显；6例肩锁关节脱位：2例出现肩部疼痛、外展活动受限，肩部撞击试验阳性，取出内固定后症状消失。图1为一例出现肩峰下撞击征患者的术前（A）术后（B）X片，可见锁骨钩板钩端折弯不够，钩端过于突出，引起撞击。而术中采取预防措施的11例患者均未出现肩峰下撞击征，图2 是一例采取预防措施患者术前（A）术后（B）X片，可见通过预防措施，锁骨钩板钩端紧贴肩峰下方，减少了撞击的发生。

3 讨论

锁骨外端骨折及肩锁关节脱位常由于肩锁﹑喙锁韧带断裂而发生锁骨远端或骨折端上翘畸形，目前对此类骨折脱位普遍采用锁骨钩板固定。该类钢板依据锁骨外端解剖外形设计，远端的尖钩插入肩锁关节外肩峰下，其近端下压锁骨远端迫使其复位并以螺钉固定之，利用自身的强度和杠杆原理对抗胸锁乳突肌的力量，可以避免内固定的松动和脱出。理论上，内固定不经过肩锁关节，减少了术后创伤性关节炎的发生[1]，实际上，由于钩板钩端插入肩峰下间隙，如果钩端弯度过大、或患者合并肩峰下间隙狭窄，有可能发生肩峰下撞击征，影响肩关节功能。

肩峰下撞击综合征的概念是由Neer于1972年首先提出的，他观察到肩峰前突的下表面增生的骨赘是肱骨头及肩袖反复撞击及喙肩韧带的牵拉引起，认为这是由于肩关节上举、外展时肩袖与喙肩弓相撞所致，这种撞击常发生在喙肩弓及肩峰前 1/3 处[2]。现在认为，肩峰撞击综合征是肩关节外展时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击，导致肩峰下组织炎症、退变、甚至肩袖撕裂[3]。根据受累的组织不同，可以表现为肩峰下滑囊炎、冈上肌炎、冈上肌钙化、肩袖损伤、喙肩韧带炎和肱二头肌肌腱炎等。按原因可分为原发性，继发性，喙突下及内在撞击征，内固定物刺激、肩锁关节骨质增生、肩峰斜度增大、肩峰畸形等因素，均可导致肩峰下间隙体积减小，均可引起肩撞击综合征[4]。

产生医源性肩峰下撞击综合征的原因主要是：锁骨钩钢板钩端的插入占据了肩峰下部分空间，导致继发性肩峰下间隙狭窄，特别是在肩关节外展超过60°时，肱骨头会上移，使肩峰下间隙变得更为狭窄，而且上移的肱骨头后外侧可直接撞击锁骨钩板钩端。黄伟等[5]研究了53例锁骨钩钢板固定病例术后影像学资料，观察到锁骨钩钢板钩端的插入减少了肩峰下间隙容积，使肩峰（包括插入端最下缘）与肱骨头的最近距离（AH）减小，当AH小于10 mm时，容易发生肩峰撞击综合征。通常，锁骨钩钢板插入的钩端占据盂肱关节后外侧部分空间，钩端偏长，钢板与钩端角度偏小，插入点偏前，均会使锁骨钩板钩端占据的空间加大，钩部与肱骨头发生直接撞击的可能性加大。钩端与肱骨头间直接撞击可以导致冈上肌腱炎和肩峰下滑囊炎而产生肩峰下疼痛，肩外展无力；此外，当肩关节外展时，为避免上移的肱骨头与钩端的撞击，肩胛下肌过度收缩导致肱骨头前移，与前侧的喙肩韧带、喙突碰撞，产生肩关节前侧的疼痛。本研究中治疗后出现肩峰下撞击综合征的病例，术后X片均发现锁骨钩板钩端折弯不够，或钩端过长、过于突出，或插入点错误，插入肩锁关节内。

因此，治疗锁骨外端骨折及肩锁关节脱位时，应当选择钩端长度高度适中的钩钢板，太短容易滑出肩峰而使固定失效，太长、过高易导致撞击，钩板钩端应精确预弯，应紧贴肩峰下方皮质，避免弯度过小，增加肩袖或肱骨大结节与钩端撞击机会，钩端的插入点应紧贴肩锁关节后方的肩峰下，对喙锁韧带损伤者尽量修补喙锁韧带，避免钢板向前后滑动幅度过大。

术前应常规拍摄肩胛骨侧位片，判断肩峰的形态。肩峰形态与肩峰下撞击综合征密切相关，Bigliani等[6]描述了肩峰的3种形态，指出钩状的Ⅲ型肩峰增加了肩袖撕裂的概率。肩胛骨侧位片能准确观察肩峰形态，判断术后肩峰下撞击综合征发生几率。瞿玉兴等[7]认为肩胛骨正位片测量肩峰指数（即肩峰最外缘至肩关节盂平面的距离与肱骨近端最外缘至关节盂平面的距离的比值）可准确的反映肩峰与肱骨头在冠状位上的位置关系，较大的肩峰指数易引发肩峰下撞击综合征。对于肩峰斜度过大、可能发生肩峰下撞击的病人，术中放置锁骨钩钢板前，可使用椎板咬骨钳对肩峰下骨质适当清理，扩大肩峰下间隙，减少术后肩峰下撞击的发生。

术后合理的功能锻炼亦很重要，元帅霄等[8]认为，训练肩袖肌群，可以在肩关节外展上举运动中，抑制三角肌过度收缩，避免肱骨头向上位移与肩峰或喙肩弓的撞击，从而在生物力学上解除造成撞击的原因。本研究采取方法为：术后两周内主要练习肩关节的内旋外旋及60°以内的外展内收，两周以后逐步开展肩关节60°以上的外展及上举训练；对于术后有肩关节前外侧疼痛者，配合热敷等物理治疗，可明显减轻症状。对于已发生肩峰下撞击综合征的病例，术后应尽早取出内固定。

本组后期术中采取预防措施的11例患者均未出现肩峰下撞击征，说明医源性肩峰下撞击征是可以采取一定措施预防的。

参 考 文 献

[1] 侯鹏飞.锁骨钩钢板治疗锁骨外侧段骨折18例分析[J].中国现代医生杂志，2009，47（13）：153-156.

[2] 王岩译，坎贝尔骨科手术学[M]，第11版，人民军医出版社，2009，12：2044.

[3] 李仙彤.肩峰下撞击综合征的诊断与治疗[J].中国伤残医学，2008，16（4）：13-14.

[4] 李志全.锁骨钩板内固定与肩撞击综合征7例[J].中医正骨，2012，24（4）：57-58.

[5] 黄伟，徐松鹤，龙亨国，等.锁骨钩钢板固定术后肩峰撞击综合征病因分析[J]. 中医正骨，2009，21（5）：32-33.

[6] 王岩译.坎贝尔骨科手术学[M]，第11版，人民军医出版社，2009，12：2044.

[7] 瞿玉兴，郑冲，范文潮，等.肩峰肱骨头相对位置与肩峰下撞击综合征关系的研究[J].中国矫形外科杂志，2008，16（5）：362-364.

[8] 元帅霄，俞瑾，刘晓华.运动训练在肩峰下撞击综合征患者功能恢复中的应用[J].中国康复医学杂志，2011，29（9）：832-837.