无纸化病案系统研究

陈佳艳

摘   要：文章目的在于探讨“互联网+”医疗形势下病案无纸化管理工作方法，从而实现医院病案数字无纸化的存储与使用。通过分析医院病案无纸化的现实意义，设计研究解决病案无纸化的实际问题与实现流程，实现无纸化病案资料与纸质版病案一致性。设计探讨无纸化病案系统，不仅能降低医院运营成本，为临床一线及患者就医提供方便，而且提升了医院在“互联网+”大背景下的数字化水平。

关键词：无纸化病案;电子病历;信息系统;病案流程管理

随着社会的发展和电子病历系统的广泛应用，临床诊疗数据采集能力不断提升，准确、高效、便捷的医院信息化服务正在引领医疗服务的潮流。然而，病案管理却难以突破传统的纸质管理模式，高成本、低效率的病案管理模式一直困扰着各大医院病案管理部门。探索建立“互联网+”医疗形势下病案系统，是每个病案管理人需要积极思考的问题。

1    医院病案管理现状

随着社会的发展、现代医院及卫生体制改革的发展，医院管理已经成功过渡到信息化与数字化的时代，减少医院管理流程，提高工作效率，已然成为当代数字化医院建设发展的方向。然而时代变化的同时，病案管理却没有变化，仅是将手写病案过渡到了机器打印病案，纸质病案管理就性质而言依然未变，困扰几代人的纸质病案管理难题依然存在。纸质病案管理费人、费力、费财以及储存条件特殊，使得无纸化病案系统成为解决当前病案难题的有效手段。无纸化病案管理是指将患者诊疗期间的各类病历资料以特定的电子文件形式予以保存，不再使用纸质病案打印保存。当前多数医院仍旧是医护通过书写电子病历，在患者出院后，通过信息系统打印纸质病案，然后送往病案保管。实现病案管理的无纸化，不仅需要完善无纸化病案管理流程，而且需要解决其中涉及的法律问题。

实现病案无纸化管理，不仅可以降低医院运营成本，提高医院医疗质量、人员绩效管理等方面的水平，在降低医护工作压力的同时，实现现代化医院精细化管理，而且也为医院未来大数据研究及深度数据挖掘，提供了现实基础[1]。

2    无纸化病案遇到的问题

当前，多数医院实行的是医护电子病历书写与纸质病案储存的双向病案管理。从性质上看，仅是医护人员病历书写由手工输入变成机器输入，实质上病案管理仍旧是传统的管理模式。加上医院各种医疗系统因开发厂商的不同，造成相互之间集成存在一定技术壁垒，同时，如何保障病案资料中医患双方的法律权益也是无纸化病案需要面对的难题。

具体而言，医院无纸化病案可以分3步完成：首先，引入CA数字证书，为医院有权限的医务人员制作数字证书，引入医患双方数字签名和视频采集系统，采集医患双方的签名、指纹、照片及医政谈话同步录音录像，从而为医患双方的合法权益提供保障。其次，针对医疗系统存在的集成壁垒，以当前使用的电子病历系统为基础，通过虚拟打印生成标准的病案图片文件，对于同步生成文件有困难的医技系统，可以通过改进系统的发布机制，同步生成医技图片格式报告，保证病案最终生成时调用。最后，通过医院无纸化病案系统，利用Web Service方式集成电子病历系统与其他医技系统、无纸化病案归档，通过服务器直接调取已生成的图片病案，并以特定的格式合并成一份最终病案，其工作流程如图1所示。

3    系统的功能设计

无纸化病案管理系统最终完成病案电子文档的生成、外部纸质病案的数据采集及病案的调阅管理。

3.1  病案文档生成模块

系统通过判定，对需要生成电子病案文档，按照病区患者病案号逐项生成病案图片文件，遇到缺失资料时则自动终止生成任务，列入异常病案列表，并通过医院电子病历系统自动提醒医务人员及时补充缺项。

3.2  外部资料扫描模块

对医护电子病历系统增加病案治疗扫描模块，对于外部纸质病案资料，主要包括外院及送检病案资料，通过患者病案号精确将资料扫描到电子病历系统中，并通过手动设置病案分类标签。将需要扫描的资料扫描成病案图片文件，逐页分类，最终合并生成到该患者的病案中[2]。

3.3  病案调阅模块

电子病案系统通过病案管理员的授权，对申请调阅的个人和部门，打印归档的病案，病案中每页添加识别二维码和防伪水印，二维码中包含了患者的姓名、住院号、主管医生、病案提交生成时间等基础信息，同时，系统中留存调阅的日志，详细记录授权人、申请人、申请事由等。

4    无纸化病案安全设计

无纸化病案归档后应保证病案的安全，既有软件方面安全设计也有硬件方面的安全要求。自无纸化病案归档后，任何人都不可以对病案进行读写、修改及删除操作（见图2）。软件方面，对于归档的无纸化病案，可以通过数字水印技术对归档的无纸化病案进行保护，从而保证无纸化病案的防篡改，对于病案的删除和缺失，通过病案生成的二维码进行识别分析，对于中间缺失的病例及时发出警报。硬件方面，无纸化病案成功归档时，即通过病案管理系统对病案进行同步备份，备份文件医院既可以通过定时下载存储，也可以通过分布式加密后，以分块的形式上传到云存储中，从而在空间上和物理上保证了无纸化病案安全。

5    无纸化病案流程设计

实施病案无纸化，需要重新审视病案的管理流程，其流程如图3所示。首先，由医护提交病历开始，经过科室质控后生成标准的病案图片文件（包含需要外部扫描的纸质电子病案）;其次，系统通过审验确定病案的完整性和正确性后，由科室病案质控负责人提交电子病案归档申请;最后，由醫院病案管理员对已提交病案进行编目及质控，若病案合格，则该病案归档;若不合格，则病案退回给原科室质控员进行完善，已归档的病案根据申请可以及时调阅打印。

6    无纸化病案的实施分析

无纸化病案实施前景十分广泛，它可以将患者的纸质病案通过转化成无纸化病案，将科室平均整理质控病案的时间缩短到10 min左右，病案室不再需要为纸质病案的保存及空间而犯愁。仅以纸张、墨粉为例，每份无纸化病案能节约25元，当前普通县级公立医院每年出院病人超过5万人，仅此项就能节省医院125万元的运营成本。若再计算纸质病案的储存与管理成本等，无纸化病案管理将给医院人力、财力、物力带来可观的效益[3-4]。

7    结语

经过多年的积累和沉淀，医院信息系统已然具备向更高层次发展的基础，无纸化病案管理是一所医院数字化建设水平的重要标志，是对传统病案管理的彻底革新，是医院病案管理飞跃，在减少医护人员病案管理时间的同时，更加关注医疗质量和水平。在提升病案管理工作内涵的同时，强调了病案管理的精细化、科学化，彻底使传统病案管理转向病案的内涵管理;在降低医院运营的同时，使得病案的现代化管理成为医院精细化管理的必然选择。尽管实现完全实现病案无纸化进程需要病案人的不断努力，但随着“互联网+”医疗的不断发展和应用，病案无纸化必将是未来病案管理的主流趋势。

[参考文献]

[1]李鹏，杨兆凯，许庆超，等.无纸化病案归档系统的研究与应用[J].中国数字医学，2017（2）：50-52.

[2]刘琛玺，彭传薇，蔡丽璇.无纸化电子病案系统设计与实现[J].中国数字医学，2018（8）：49-52.

[3]王晓盈，姜国成，白晓忠.医院开展病案无纸化归档系统建设的思考[J].中国病案，2016（10）：40-42.

[4]杨霜英，于京杰，周丽君.电子病历归档系统的研究与设计[J].中国医学装备，2013（6）：38-40.