DRG管理系统建设实践研究

林特

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310009）

0 引言

随着我们国家医保支付改革的不断深入推进，对于医院运营管理模式也提出了越来越高的要求。2021 年11 月，国家医疗保障局在《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》中要求到2024年底全国所有统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革工作[1]。医保支付方式的改革对于医院管理影响巨大，因此研究应用DRG进行绩效评价和医保费用管理，对于健全医院的费用管理制度，完善医院的医疗监督机制有着重大意义。浙江大学医学院附属第二医院结合医院实际管理要求，构建了基于DRG 运营管理系统，能够快速高效的应用DRG 进行医院运营管理，具有较好的推广借鉴价值。

1 需求分析

1.1 医院应用DRG现状

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种对病例进行组合分类的方式，即根据疾病诊断、手术或临床操作过程、资源消耗相似原理，综合考虑病人的年龄、性别、住院天数、疾病严重程度、合并症、并发症等费用增长的合理因素，将病例进行分类组合的体系。DRG 本质是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准。医院目前对DRG的应用还处在初步探索阶段[2]。

1.2 医院应用DRG困难

DRG 分组涉及诊断编码、手术操作编码、费用分类、病案首页等数据，需要对大量数据进行汇总分析，对医院病案首页的完整性和准确性、对信息系统的标准化，对数据的分析处理能力等各个方面都有较高的要求，涉及多科室，多系统，是一个复杂而庞大的工程。

2 建设目标

本文目标是通过建设一种DRG管理系统，基于高效的数据治理功能，对出院病例进行DRG分组、分析、统计、提供合理化和精益化管理，实现在院数据实时监测、医保结算管理，并结合自身情况制定针对性的管控措施、管控方向、管控力度等，结合医院未来的发展策略，建立一套包含临床路径、成本核算、绩效评定等多维度的医院DRG 运营管理体系，助力医院在这一轮支付改革大潮中平稳转型、脱颖而出[3]。

3 功能设计与实践

3.1 DRG数据中台

通过数据中台对DRG 所需的数据进行抽取、治理、汇总，包括数据接入、数据验证、验证规则管理、流程监控等。由于医院涉及系统多，数据源类型多样，数据接入工具支持主流数据库（Oracle、MySQL、Microsoft SQL Server等）、数据接口等，并且可以对接入数据进行数据质控。系统可以独立添加需要接入的数据源，并且能够灵活设置相关质控规则，大大提高了系统的可扩展性，见图1。

图1 数据中台配置相关数据源

3.2 DRG在院监测

系统根据医院历史DRG分组结果、区域ADRG以及合并症、费用项目等分组要素，创建一个院内实时分组器，并且可以通过病案首页中疾病诊断ICD-10编码和手术ICD-10编码生成分组器的代码[4]。同时，对病历已产生的费用、性别、年龄等相关因素进行分析和模拟分组。根据患者所处术前、术中、术后不同的阶段，从住院天数、次均费用、药耗占比等不同的角度，建立目标分组数据与病例实时数据的对比分析，让医生在整个医疗过程中符合完整规范的情况下，更高效的控制费用，并通过短信、系统应用消息等多种形式进行预警跟踪。例如在住院医生EMR 工作站中，医生可以直接查看费用预警信息和模拟分组结果，并且对于相关的风险项进行预警，让医生能够合理地控制费用，见图2；医生在住院医生工作站中开立手术申请时，系统能够直接展示该病例预计入组信息以及该疾病组的标准费用等信息供医生参考，让医生可以根据费用情况对术中耗材使用进行控制；当医生发现主诊断过于笼统、重要手术操作遗漏时，他们可以做出相应的修改，系统将重新进行分组预测。

图2 通过嵌入在住院医生工作站中快速查看DRG预分组信息

图3 全方位展示医院DRG运营全貌

图4 超支结余分析

3.3 DRG评价与分析

系统结合病组构成、费用结构、病历质量等因素，根据逐级筛查的原则，综合分析对医院医保费用所产生的影响因子，快速定位到问题产生的科室、医疗组、医生，进一步确认费用超标的主要原因，对超标费用超标的DRG病组进行管理[5]。

系统通过对科室DRG运行数据的汇总分析，直观展示DRG结余等相关指标趋势，为科室主任决策提供数据支撑。同时，系统通过对全院DRG核心数据的收集，持续跟踪分析相关的数据，并且能够通过不同的维度汇总展示各个指标的数值和趋势，让医院领导和各个职能部门管理人员能够全方位了解医院DRG 运营全貌[6]。

3.4 DRG病历质控

系统通过内置的质检规则自动检查出电子病历首页各字段的填写问题，在病历提交病案室前修正问题字段，对电子病历首页内容的进行初步质检，通过内置的规则自动检查出病案首页编码部分字段的问题，以减少人工误差，增加编码准确性，对于非编码问题在此处结合住诊断再次进行校验，进一步确保分组要素的准确度，确保DRG分组的正确性，见图5。

图5 对病案首页数据进行质控

对病案首页各类问题统计分析，例如诊断缺漏病历数、手术诊断缺漏病历数、主诊断填写不一致病历数、其他分组要素缺漏病历数等，确定各类问题的重点发生科室，定向地去培训提升电子病历填写质量[7]。

4 应用成效

4.1 提升临床医生医疗质量和工作效率

医生通过住院医生工作站能够直观地了解到患者的DRG分组信息，帮助临床医生在事中进行合理掌控费用，并且对费用倍率、病历不合理、不合理入院等风险内容进行预检，极大地提高了医生对患者DRG信息的关注度[8]。

4.2 提升病案管理水平

病案首页的规范性，主诊断和手术编码的正确性对患者的DRG 分组起着至关重要的作用[9]。系统通过对病案数据进行质控，可以自动检测潜在的错误和不规范之处，并提供修改建议，质控机制可以帮助医护人员及时发现和纠正病案填写中的问题，这不仅仅让病案数据的准确性和规范性得到了提高，还让医护人员的专业能力和病案管理能力得到提升，是医院实施DRG的又一成效[10]。

4.3 提升医院管理效率

系统支持从全院、科室、病组、医疗组、医生维度全面统计分析药耗占比、费用消耗指数等指标及趋势，从超支结余、费用构成、病组构成、资源使用效率等角度剖析医院潜在问题，让管理部门、职能部门能够快速定位问题，提高工作效率，提升医院整体经济效益[11]。

5 结束语

本文设计的DRG管理系统，通过信息化的手段将DRG管理与临床过程相结合，显著降低了医务人员参与DRG的门槛，充分调动了医务人员降低成本和提升医疗服务质量的积极性，有效降低医院的医疗成本，健全了医院费用管理制度。另外，系统实现事前提醒，事中管控，事后分析[12]，根据不同角色定位提供多维多层的综合分析，可以实现对医院运营情况及时监控，全盘掌握，做到资源合理利用，为医院的可持续发展提供助力。