“三医联动”背景下浙江省医保政策发展路径研究

秦宇珊 潘琪 郑伟

【摘要】浙江省“三医联动”的发展，存在着公立医院改革推行障碍多、医保支付制度改革不全面、“医药分家”实际操作有困难等问题。文章就此进行了研究，并提出了相应的解决建议。

【关键词】三医联动 公立医院 医保支付

“三医联动”，即实现医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动[1]，让“三医”领域的运行机制和参与主体的行动策略协调统一、相互支持，共同促进改革目标达成，从而打造中国特色的医疗卫生服务体系。“三医联动”是基于医疗、医保、医药三个部门在医疗卫生体制改革中各自独立推进、分散改革的状况，建立统筹协调、整体推进的管理机构，有效整合三医领域资源，激发内生动力和作用，联动开展一系列政策措施，是一种综合性、全局性非常强的改革形式。

一、浙江省“三医联动”发展现状及问题分析

（一）医疗体制改革：公立医院改革推行问题多

1.取消药品加成后，医疗机构配套补偿机制尚未到位

国家医疗服务价格改革工作座谈会提出，各级公立医院于2017年9月底前全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行“零差率”销售。通过调整诊疗服务价格进行补偿，破除“以药补医”架构，创设符合临床特点的新型补偿机制，改善医院收入结构。然而，经过践行后，仍存在一些问题：部分医院医疗服务价格补偿的医疗收入，很难填充因药品“零差率”减少的收入，公立医院正常运营将受到较大影响。因补偿机制不到位，医院对医务人员的薪资待遇无法保障，导致其积极性也很难被调动，同时通过该政策也无法更好地遏制“过度诊断”和“过度治疗”现象。

2.实施药品集中采购后，医疗供应保障机制有待完善

自实施药品集中分类采购政策和“二次议价”以来，使药品价格大幅度下降，极大减轻了患者负担，改善了民生。但对企业来讲，尤其是在面临疫情和集采双重压力时，在投标过程中面临两种情况：一是药品不中标，企业的生存将是一个问题；二是药品中标，企业将面临成本优化的巨大压力，这也导致许多药企“踩着”标准生产药品。一些垄断药、进口药由于药品价格保障机制不到位，导致药价虚高。低价药“中标即死”，以至于价格较低特效药频频出现断供等情况仍旧存在。

（二）医保体制改革：医保支付制度改革不全面

随着人口老龄化速度加快，国民看病就医的刚性需求逐渐增长，医保基金难以满足医疗需求。医保基金支出逐年大幅度增加，导致其过度承受压力。全国所有统筹地区将于2024年底全面展开按照疾病诊断相关分组和病种分值付费方式改革。改革后的公立医院控费和绩效需进一步完善，医疗机构政策上严格控制检查与药品比例要求，造成医生在政策压力下少配药，患者从有资质的药店购买价格较高的药品及自费药品，导致医保基金支出增加的同时，患者减负效果不佳。

（三）医药体制改革：“医药分家”实际操作有困难

由于医疗服务的特殊性，落实“医药分家”有一定难度。在医疗改革中，“药品托管”是委托医药公司经营的形式，将临床用药需求放在首位，将用药价格置于基础，是“医药分家”过程中的探索性尝试。但在具体实施后发现，医院、托管企业与患者三方利益关系难以平衡，存在着诸多问题。因此，实现“医药分家”需要从完善药品生产、流通和价格管理、加强政府监管、减少流通环节等方面入手。“医药分家”政策落实后，患者医疗费用能否得到有效降低、群众用药能否得到基本保障等问题，还有待进一步探索。

二、浙江省“三医联动”发展路径探究

在医疗体制改革进程中，医疗机构提升了医疗服务质量，达到公众满意的医疗目的，增加了公眾参加医保的现状，这就使得医疗改革与医保改革密不可分。在医保体制改革进程中，深化医保支付方式改革，扩大基本医保药品目录，强化公众基本用药保障，使医保改革与医药改革息息相关。另外，在医药体制改革进程中，医疗机构从根本上控制医疗服务价格，完善药品价格保障机制，保障公众基本用药，从而使医药改革与医疗改革一脉相通。

（一）医疗体制发展路径探究

1.充实基层能力，推进公立医院改革

继续深化“双下沉、双提升”，三级医院与基层医院建立医共体，为充实基层医疗服务能力和水平，上级医院专家定期到基层医院出诊。持续加强基层医院人、机、料、法、环、测等环节配置，确保基层医院实际诊疗能力。

继续推进基层医院“家庭医生”签约服务模式，尤其是针对老、弱、病、残、孕相关特殊人群的签约服务，并合理考核相关工作绩效，使其对患者提供优质服务并能合理增加绩效部分收入，更多地关注服务质量，而不是签约数量。

继续开展互联网问诊、金融支付及基本药物的第三方物流配送等政策，使既往患者无需就医的患者可以通过互联网问诊模式，与医生交流病情，合理开具药品，患者通过线上操作支付，通过第三方物流进行配送，使既往患者足不出户便可线上就医。

2.增加财政投入，实现医疗收费降低

实施医疗服务价格改革，并对其进行动态调整。科学合理设置药占比，医务人员能够合理检查、合理治疗、精准用药，在很大程度上降低了公众的医疗费用。因此，要从提升医务人员合理用药水平、发挥临床药师专业职能、严格控制特殊药品用药权限等方面来控制药占比。医疗机构进一步建立合理绩效考核分配制度，完善绩效考核指标体系，合理分配不同职称等级医务人员收入差距，促进同工同酬的绩效分配机制。

3.优化资源配置，健全医疗分级诊疗体系

建立社区医院首诊，超出其诊疗能力的疾病再转诊至上级医院，常见疾病、慢性疾病及恢复期的患者由上级医院转诊至社区医院。患者转诊需要根据各级医疗机构的实际情况、疾病诊疗的难易程度，明确各级医疗机构的诊疗范围、不同病种的就诊流程、逐级申请，切实增加基层医院病人数量，分流上级医院就诊压力。

政府应加大对基层社区医院的投入，如新型医疗设备的更新、高水平医疗人员的引进和加大医务人员的培训力度等。推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉、推动城乡基本公共服务均等化，从根本上解决群众看病难、看病贵问题[2]。

4.推广新型诊疗，改善医疗服务模式

（1）积极推进以治疗向健康保健转型模式

通过建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的服务模式，从“以治病为中心”到“以健康为中心”，逐步实现为人民群众提供全周期健康服务的目标[3]，有效促进了医疗、预防、保健、慢性病防治的衔接，并且促进了卫生与健康事业的发展。

（2）积极推进医养融合模式

老龄化问题已成为整个社会共同面临的问题与挑战，在这种情况下，对社会服务及医疗服务模式提出新的要求。积极推进医养融合服务模式，整合有效的医疗与养老资源，融合老年人的康复保健和生活料理。通过医疗与养老机构多途径合作，实现共享资源，打造以医院为依托、以养老机构为中心、以健康管理为手段的大型医养融合综合体系。

（3）探索开展连续性诊疗服务模式

连续性诊疗服务，是指对患者从起初的门诊就诊、收治入院、疾病医治、康复出院、后期随访等一系列过程，能真正享受全程连续性诊疗服务。连续性诊疗服务关注点在于，患者的就诊记录会随着患者的身体健康及疾病进程情况而不断更新，以其为重要依据，使医疗信息具有可追溯性，促进分级诊疗就医格局的形成。

（二）医保体制发展路径探究

1.健全医保制度，构建城乡医保体系

2020年《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》提出，全国参保信息互联互通、动态更新、实时查询，至此，我国基本医保体系的构建不仅覆盖了城镇职工和城乡居民，而且还实现了对生育保险等其他基本险种的融合，同时由于实行网络信息的互联互通，使得参保信息质量得到了明显提升[1]。

建立城乡居民医保的多层次医疗保障制度体系，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展[4]。近年来，各省市都在重点推广入门级的商业健康保险，如宁波地区推行的“甬宁保”为新型健康保险模式。

2.丰富药品种类，合理扩大医保覆盖范围

2022年1月，新版国家医保药品目录落地实施，药品的使用缺口不断被填补，其中药品已涵盖肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域用药需求，极大程度地减轻了群众的用药负担。

在统筹城镇居民参保的过程中，将城镇居民、农民、务工人员的医保问题进一步统一标准，切实地做到利为民所谋。解决城乡居民医保合并的支付渠道问题，实现异地实时结算，提升报销的便利性。

3.调节资源配置，推进多元复合支付方式改革

通过国家的有效政策调控，基本医疗保险从传统层层收费到单一付费机制的改革，再从单一付费模式的试点推行到地区复合式医保支付方式，从根本上推动我国医保支付方式的变革[1]。

医保支付越来越便利，异地报销越来越便捷，互联网复诊、定点药店购药也能进行医保结算，种种因素让医保基金使用的频次越来越高，额度不断增加。既要满足群众基本需求，又要审核监管每一笔支出，做到合理、不浪费。

推进家庭成员共享医疗保障金，通过授权账户、绑定信息，家庭成员之间可实现共享个人账户，可以通过共济方式支付诊疗费用，从而有效减轻就医诊疗的负担。

（三）医药体制发展路径探究

1.强化政策牵引，推进药品集中招标带量采购

仿制药与原研药在药品集中招标、带量采购政策下可能出现同品种竞争的现象。在这种情况下，推进相关政策既可以有效缓解药品价格较高的问题，又可以将中间产生的差价转入医保基金，用于特殊疾病用药的研发或者仿制，使更多有疗效的药品能够更好地为广大患者服务。

2.推动资源延伸，合理调整药品种类

动态调整药物目录定期，持续丰富覆盖的药品种类，并充分连接现行医疗政策。最新2018年版目录较前一版本增加了药物品种数量，优化了诊疗疾病结构，进一步规范了剂型规格，覆盖了更多中医临床症候，強化了临床必需药品。

3.加强风险预警，优化药品流通管理规程

随着跨境电子商务的药物引进，国家药监局和卫健委对境外的特效药等也积极展开谈判，引入医保，切实为全国百姓用上放心药起到保障作用。针对罕见病、临床急需、抗肿瘤等相关药品，将纳入优先审批通道，加快审批时效性。在保证药品质量前提下，大大缩短了上述药品进入中国市场的时间，更好地满足广大人民群众的需求。

结语

本文从医疗体制改革方面分析了浙江省“三医联动”发展的现状，并在此基础上探究了相应的发展路径，聚焦群众期待，深入推进医疗、医保、医药改革，保障国民生命安全和身体健康，为建设健康中国提供有力支撑。

基金项目：2022年浙江药科职业大学校级科研项目“‘三医联动背景下浙江省医保政策发展路径研究”（2022023）

参考文献：

[1]刘晓波.十八大以来我国“三医联动”改革研究[D].渤海大学，2021

[2]邓禅.实施“健康中国”战略研究[D].湖南师范大学，2019

[3]俞为银.浅谈如何利用医联体平台，方便居民就医[J].家庭医药，2018（7）：289-290