绩效考核背景下公立医院全面预算管理研究

刘忠磊

【摘要】受疫情影响，三级公立医院面临医疗需求下降和公立医院综合改革取消药品耗材加成的压力，因此本文结合三级公立医院的绩效考核导向，讨论如何运用全面预算管理工具，以进一步提升医院的管理能力，提高资源配置效率，促进医院高水平发展。

【关键词】三级公立医院 绩效考核 全面预算管理

引言

2019年，按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，在全国范围内启动三级公立医院绩效考核工作[1-2]。从26个国家监测三级考核指标分析，与手术相关的功能定位和质量安全评价指标5个分值310分，与科研经费相关的学科建设评价指标1个分值120分，与保障患者权益有关的费用控制和满意度指标5个分值170分。上述指标分值600分，占总分60%，集中体现了国家引导三级公立医院进一步落实功能定位，提高医疗服务质量和效率，为人民群众提供高质量的医疗服务的改革目的。

在此背景下，医院全面预算管理需配合医院发展规划、管理模式的改变而作出调整，通过强化预算管理在优化资源配置效率的作用，促进医院可持续发展。因此，本文对新形势下预算管理面临的挑战和应对措施进行研讨。

一、三级公立医院面临的挑战

（一）功能定位的重新审视

按照功能定位，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者[3]。三级公立医院绩效考核指标体系包含一级指标 4 个、二级指标 14 个、三级指标 55 个、新增指标 1 个，功能定位指标排列首位，分值占比最高。其中由国家监测考核的三个功能定位三级指标分别是出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例，手术和介入治疗的数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗的数量，与医院的规模、人员、设备、设施等综合诊疗技术能力及临床管理流程成正相关。四级手术可以衡量医院手术复杂难度的情况，通过三项指标的考核，鼓励和引导三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。术科水平提升在三级公立医院绩效考核中的作用异常重要，医院需要审视自身的愿景、使命，结合医院的优势资源，調整规划目标，契合国家政策的引导方向开拓和发展优势病种。

（二）管理模式的挑战

原国家卫计委、财政部等2017年联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，2017年全面推开公立医院综合改革，所有公立医院取消药品加成，2019年所有公立医院全部取消卫生材料加成，至此打破了“以药补医”的机制，公立医院的收入由服务收费、药品加成收入、政府补偿三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道。疫情环境下，2020年，全国医疗卫生机构总诊疗人次77.4亿人次，比上年减少9.8亿人次（下降11.2%），其中医院33.2亿人次，与上年比较减少5.2亿人次；同年全国医疗卫生机构入院人数23013万人，比上年减少3583万人（下降13.5%），其中医院18352万人，与上年比较减少2831万人。2021年上述诊疗数据虽有恢复，但未达到2019年水平。在门诊和住院就诊人次下行的压力下，2020年医院机构数35394家，较上年仍增长1040家，加之综合改革工作取消药耗加成医疗价格的调整并未完全平衡损失，多重因素影响下，医院的竞争压力凸显。另外还存在三级公立医院绩效考核对患者门诊和住院次均费用增长控制的政策导向，公立医院要突破重围，亟须改粗放管理为精细管理，提升管理决策的科学性，避免资源的无效投入，改善医院收入结构，全面提升效率和效能。

（三）提升资源配置效益的挑战

国家第七次全国人口普查数据显示，从人口数量看，2020年，大陆地区人口总体规模达到14.1亿人，相较于2010年“六普”时增加7205万人，年平均增长率为0.53%。这一增量比从2000年“五普”到2010年“六普”的10年间减少185万人，增速降低0.04个百分点。上述数据显示，近10年间人口惯性增长有向人口零增长乃至负增长转换的势头。在此背景下，政策对医疗行业的资源配置将迎来调整，通过三级公立医院绩效考核指标体系观察，国家对人员支出占业务支出比重的引导和对医院资产负债率的考核，一方面通过引导医院在资源分配过程中保障医疗人员待遇，转变资源配置方向；另一方面当前规模效应逐渐消失，已成为公立医院普遍面临的新常态[4]，通过绩效评价引导医院避免盲目负债扩张或经营，降低医院运行潜在风险。

二、加强全面预算管理，提升运营效率

在三级公立医院绩效考核背景下，深入分析医疗市场的需求尤为必要。医院需结合自身的比较优势，从发展战略层面确定重点方向，集中优势资源推进特色专科建设，特别是术科建设尤为重要。医院发展目标的确定，既要符合国家对三级医院的功能定位，又要满足人民群众的医疗服务需求。医院发展战略的落实，离不开总揽全局的管理工具。全面预算管理通过中期和年度预算将发展目标分解到各年度、各科室，通过目标下达、年中绩效监控和年终绩效评价，全过程闭环管控、全员参与，不断提升医院战略的执行能力。三级公立医院若要充分发挥预算管理的作用，需关注以下几个方面。

（一）建立健全全面预算管理组织体系

全面预算管理体系的建设，不能忽视管理理念的转变。目前，部分医院的预算编制由财务部门主导，预算编制过程中，财务部门在历年财务报告基础上预测收支，脱离了战略目标的总领，忽略了资源配置的导向性和全局性，不合理地配置资源造成预算脱离发展规划，所以不利于实现医院的整体战略目标[5]。在预算管理过程中，要坚持战略性、全面性、约束性、绩效性、适应性五项原则。对于公立医院而言，首先需要确定发展战略目标，依据医院规模以及单位实际情况，避免机构重复建设，进一步完善预算管理组织架构，健全预算管理决策以及执行机构，经分级授权方式做到权力划分，明确预算管理决策、工作以及执行机构职责职权、授权批准程序、工作协调机制，构成由医院党委会议、预算管委会、医院职工代表一同参加的管理体制[6]。

（二）實施全员参与的预算管理模式

管理是在特定的环境下，对组织所拥有的资源进行有效计划、组织、领导和控制，以便达成既定的组织目标的过程。所有的医疗业务行为和管理活动在开展的同时都伴随着经济行为，医院所有职工都是资源的消耗主体，也是服务的供给主体，预算管理是将管理活动货币化表达。因此，对于决策层、管理层和执行层，均需对照各自层面的职责职能，以业务活动为基础对应开展预算编制、审批、执行、决算与评价等活动，比如在下达临床科室的工作量指标、次均费用的控制指标、改善患者满意度的指标、开展新技术新项目发展目标时，就需要细化分解到各个临床组，职能部门和临床科室主任定期开展执行评价，及时调整业务工作，纠正偏差，通过全员性和全过程的管理最终达到工作目标，提升管理效率和效益。

（三）发挥预算管理在优化资源配置过程中的作用

按照三级公立医院评价的导向，在投资方向上，应从投资医院发展建设转向扩大分配，并提高待遇，促进医院综合改革落地见效。按照预算管理全面性的要求，医院所有收支全部纳入预算范围，在收支平衡基础上安排支出预算。在支出分配时，人员经费、基本建设、大型设备购置等重点支出计划，应重点关注三个方面。一是要符合国家政策要求，比如符合人员支出占业务支出比重达到40%的指导意见；二是要符合医院的战略目标和医疗市场需求，比如基本建设和大型设备的投入是否开展了事前绩效评价，社会效益和经济效益是否能够满足医院可持续发展的内在要求；三是要保障医院新增投资及时形成医疗服务供给，避免出现低效和无效投入。

（四）改善全面预算管理的基础条件

一方面，公立医院要提升财务人才队伍素质。会计职能要实现从传统的算账、记账、核账、报账，向价值管理、资本运营、战略决策辅助等职能持续转型升级[4]，会计人员要适应行业环境和医院发展内在需求，转变理念、提升职业素养。医院财务人员一是要打开视野，参考和借鉴《管理会计应用指引》将管理工具运用于医院各项管理活动中；二是通过对临床科室运营助理的培训和指导，将预算管理、成本管理、绩效管理和内部控制的基本理念和管理要求传导到业务活动。另一方面，公立医院要改善信息化条件。要围绕预算管理的主要内容和环节，完善各环节的管理流程，通过信息化固化流程，强化目标管理、执行监控和预算刚性，以达到全流程绩效跟踪的目的。

参考文献 ：

[1]国务院办公厅.关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（ 国办发[2019]4 号[Z].2019-01-16

[2]国家卫生健康委办公厅，国家中医药局办公室.关于启动 2019 年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知 （ 国卫办医函[2019]371 号）[Z].2019-04-23

[3]中华人民共和国中央人民政府国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）[Z].[2015-09-08]

[4]曾雁冰，蔡伦，孙卫，等.基于DEA模型分析我国公立医院运行效率[J].中国卫生统计，2018，35（1）：47-51

[5]韩芳桂.公立医院全面预算管理现状及对策分析[J]. 财经界，2020（07）：55

[6]舒琳林.浅谈新医改背景下公立医院财务管理存在的问题和对策[J].中国集体经济，2020 （7）：146–147