探析医保支付方式改革对医院财务管理的影响

时间：2024-04-23

李志新

【摘要】近年来，我国医保支付方式的不断改革，对医院财务管理产生了深远影响。当前医院费用支付方面，医保支付占比极高，而在医保支付方式改革的背景下，需要不断调整医院财务管理方式。本文对医保支付方式改革对医院财务管理的影响展开探讨，并提出应对策略，以提升医院财务管理质效。

【关键词】医保支付方式医院财务管理财会管理

引言

2017年，国务院首次就医疗保险支付改革提出指导意见，后在2020年、2022年陆续推进医保支付方式、结算方式实施细则，促进医保改革工作落地实施。医保支付方式改革，对患者、医院、医务人员均有较大影响，而对医院财务管理的影响则主要集中于医保结算方式的改革上[2]。新的医保政策采用多样化的结算方式，按照病种、住院时间进行支付预支管理，替代了传统单一的结算模式。此背景下，医院财务管理也发生了巨大变化，涉及筹资、预算、投资、资产、成本、财务等多个环节[3]。为了确保医保支付方式改革顺利执行，需要消除改革导致的短期负面影响，扩大积极效应，让医院发展更契合医保支付改革的步伐。本文就医保支付方式改革的影响及对策展开探讨。

一、医保支付方式改革的基本论述

目前，医保支付改革已进入到落地实施阶段，在多数地区已经实现支付方式的改革。当前医保支付方式改革的重点，是提升医保费用的使用价值，强化领域内支付方式转型，以确保在医保支付方式转型后能够适应各个地区的生产力发展水平[4]。具体而言，医保支付方式的改革也是我国医院诊疗制度的变革，依据疾病诊疗的难易程度、疾病轻重急缓程度等实施不同医疗保障范围，推动医院诊疗规范化、可持续化发展。当前，已有许多地区开始尝试通过分级诊疗制度完善各类疾病的治疗，配合医保支付方式的改革，极大地方便居民就近就医[5]。

二、医保支付方式改革的背景

（一）传统医保支付方式局限性大

过去，我国医保支付方式的依據是项目，即按照项目计费。这种方式的优势是财务管理简单，患者也更容易理解医保支付额度。采取这种支付方式，得提前将资金交到医院，医院汇总后汇报给医保部门，医保部门按照项目定价不同、人数实施医保支付[6]。传统医保支付方式对我国医疗行业的发展起到较大的促进作用，基本满足了患者医疗报销的需求。但随着我国经济社会的发展，传统医保支付方式暴露出越来越多的问题。首先是支付方式少且流程繁琐，受到主客观因素的限制，容易造成支付延后、过度医疗、贪污腐败等问题。为了避免以上问题，医院需要通过不同措施调整就医程序，而这又会影响患者诊疗质量。

（二）人口结构老龄化

2022年，我国65岁以上人口占比已接近20%，我国加速步入老龄化社会[7]。老龄化的提升对医保支付的额度影响巨大，加快医保支付方式改革以筹措更多资金是大势所趋。老年人口作为医保支付的主要受益群体，在人口中占比提升，意味着医保资金压力也在不断增大。为了保障医保政策的持续稳定，满足我国人口结构变化的需求，也需要改革医保支付方式，优化医保额度的使用，满足更广大群体的需求。

三、医保支付方式改革涉及的主要环节

（一）按病种付费

当前，医保支付方式改革的主要内容是按病种付费。按病种付费符合疾病诊疗的主客观要求[8]，按病种支付能更加科学、合理地对疾病的治疗实施定额支付。医院按照医保部门规定的定额实施诊疗服务，能够控制不必要医疗支出，对控制医保总支出增速有重要意义。按病种付费有助于医师在收治患者后，采用合理、规范的治疗方案治疗，更有利于患者身体康复。

（二）按诊断分组付费

在按病种付费的基础上，医保支付方式还依据疾病诊断分组，将患者按照疾病轻重程度、治疗复杂程度、资源消耗程度划分诊断组别，并为每一组别实施定额[9]。医保部门按照诊断分组确定支付金额，以满足不同病种的费用报销。按诊断分组付费也是国际流行的一种医保支付方式，能够较为科学地对疾病进行分组，从而确定较为合理的治疗费用。

（三）按床日与人头付费

除依据病种、诊断分组外，新的医保支付方式还按照床日与人头付费。该支付方式按照治疗进展固定床日费用，是对按病种付费及诊断分组付费的补充。

四、医保支付方式对医院财务管理的影响

（一）对医院资金获取的影响

目前我国已基本普及基本医疗保障制度，采用医保支付的占比极高，医保支付也是医院获取资金的重要来源。在医保支付方式变革的影响下，医保核算后的金额不再依据患者在医院实际花费，按照项目比例实施支付，而是由医保部门依据年初为医院制定的医保预算总额决定。如医院实际产生的医疗成本高于年度预算，超出部分将由医院自行承担。在此背景下，医院资金的获取受到较大影响，因而对疾病的诊疗效率、翻床率提出了更高要求。由于医保支付的资金为定额，会“倒逼”医院控制不合理的治疗费用。如医院为了确保满足医保预算，将缩短非必要住院时间，以提升资源使用率，减少医疗资源的占用。医保支付总额预付制对医院的资金获取将产生巨大影响，需要医院控制成本、优化支出，实施资源的最大化利用。

（二）增加财务管理风险

传统医保支付方式由医保兜底医疗费用，而现行医保支付方式下，为保障资金的合理使用，依据疾病种类等实施总额预付。因此，医保支付方式改革对医院财务管理产生了重要影响，财务管理风险也相应增大。财务管理将面临更多的支付流程，使得医院财务人员劳动量增加，也意味着财务管理风险会增加。

在医保支付方式改革的背景下，资金结算、医保支付会使医院的运营资金面临更大压力，如财务管理不到位可能导致资金回笼、应收账款受到影响，继而使医院面临更大资金压力。并且在医院经营过程中，若发生违规等行为遭到医保部门拒付或处罚，则会进一步增加医院财务管理压力，甚至导致发生坏账。

五、医保支付方式改革背景下如何完善医院财务管理

（一）完善财务监督管理制度

医保支付方式改革背景下，为应对更大的财务管理压力，医院财务管理部门需要发挥关键性作用。首先是对医保费用进行合理管控，在保障工作效率的同时重点关注费用的不合理增长。同时需要对医保运行的整体情况实施系统性的风险评估，借助财会软件、大数据等工具，对有异议的医保费用实施追踪，最后由人工进行核实。

其次，要建立满足医保支付方式改革的财务管理制度。如需要将医保结算部门下发的预算指标作为年度重要考核内容，并通过月度、季度监测确保与医院预算相匹配，避免超支、不合理费用对医院财务健康程度产生不良影响。

最后，在医保支付方式改革背景下，财会人员的劳动量增加，相应地也需要建立薪酬、奖惩制度，确保财务人员的工作积极性，避免因财会人员的懈怠、忙碌导致财务工作质量下降。

（二）加强财务管理系统的信息化建设

随着科学技术的发展，财务管理中信息化程度也在不断提升。信息化财务管理系统极大降低了财务人员的工作量，并且能够避免人为的舞弊现象，有助于及时发现问题。医院应进一步加大信息化建设力度，以预算总额为成本控制目标，利用现代化信息技术，合理配置资源，满足疾病诊疗和医院发展的需要。此次医保支付方式改革也为医院财务管理提供了诸多接口，能够满足财务人员对医保额度使用监测、查询、管理的需要，极大地提升了财务管理的效率。

除此之外，医保支付方式改革也间接地对医务人员的薪酬待遇产生了影响，财务管理人员在对医务人员计算薪酬时的工作量、数据量也增大。为满足这一变化，在财务薪酬管理方面，也需要积极利用绩效管理软件，快捷便利地核算医务人员的薪酬。如部分医院以医疗质量、工龄、绩效、医疗费用支出等作为医务人员绩效管理的依据，相应地财务人员工作量增加，而通过绩效管理软件则可解放财务人员，让他们有更多精力投入到财务工作中。

（三）加强财务成本核算

在医保支付方式改革的背景下，医院财务管理部门的核心工作将转为加强成本核算，降低成本性支出。因而财务部门需要与其他部门联合，提高核算水平，建立完善的内部控制体系，准确把控支出与成本情况。财务人员应积极学习按病种付费、按诊断分组付费及补充付费方式的有关政策，并将其落实到医院财务管理日常工作中。

在醫保支付方式发生变化的情况下，尤其是预算总额限制的背景下，医院需要高度重视成本核算工作，制定与医保支付定额匹配的成本预算，满足改革相关需求。对于不符合成本预算的科室、部门，在监测成本时应重点标注，帮助其制定成本控制细则，规范疾病治疗费用。