病证结合SP与PBL结合培养中医类本科生临床能力的研究

谭超 范伏元 刘建和 陈彤 曾艳 莫美霞

[摘 要]目的：改革传统见习模式，摸索更适合中医类本科生的中内见习课的教学模式，更好地调动学生学习的积极性，提高学生中医四诊能力和中医临床思维能力。方法：选取2014年级7年制中医临床专业85名学生进行自身前后对照研究，第1学期采用病室见习与问题为中心的教学模式（Problem Based Learning，PBL）;第2学期采用病证结合标准化病人（Standardized Patient，SP）与PBL相结合的教学模式。结果：学生对新型中内见习教学模式的满意度/兴趣度更高，新见习模式有助于学生综合临床能力的提高。结论：病证结合SP与PBL结合的中内见习教学模式具有鲜明的中医特色，能激发学生的学习兴趣，有助于提高他们的综合临床能力，值得提倡和推广。

[关键词]病证结合SP;PBL;中医内科学;见习课;中医临床能力

[基金项目]湖南省教科院“十三五”规划课题一般项目“将病证结合标准化病人引入PBL教学在《中医内科学》见习中的应用研究”（XJK016BGD049）

[作者简介]谭 超（1977—）女，湖南桃江人，硕士，副主任医师，内科教研室副主任，研究方向为中医药防治心脑血管疾病研究、中医内科学教学研究;范伏元（1962—），男，湖南桃江人，硕士，国家三级教授，主任医师，博士生导师，大内科主任、内科教研室主任（通信作者），研究方向为呼吸系统疾病、风湿性疾病。

[中图分类号] G642.0[文献标识码] A[文章编号] 1674-9324（2020）47-0-03[收稿日期] 2020-09-16

引言：中医内科学是我国中医类高等医学院校必修临床课程之一，强调学以致用。临床见习教学是培养临床医学生向一名合格医生转变的第一步，是中医内科学教学过程中不可缺少的重要阶段。书本学习的单一病证与临床复杂情况，独立的中医内科学与西医内科学课程与临床中西医结合应用现状，都使学生在中内见习过程中感到不适应。长此以往，学生对见习课从热切期望渐至兴趣缺乏，见习后不敢甚至也不会使用已有中医知识进行中医诊疗。如何提高中医类本科生的见习兴趣，在见习过程中提高其临床思维能力就成了亟待解决的问题。

以问题为中心的教学模式（PBL）[1]和标准化病人（SP）[2]都是成熟且受到广泛认可的教学形式与知识载体，本研究尝试将具有中医特色的病证结合SP与PBL教学相结合，逐步建立起以中医内科学常见疾病案例为基础，以学生为主体，以教师为导向的创新性中医内科学见习课教学模式，弥补单纯病室见习和PBL教学的不足，丰富了具有中医特色的实践教学资源，解决了学生见习课所面临的尴尬局面，能有效缓解患者就医与教学之间的矛盾，同时为学生提供了独立诊疗机会，提高学生中医四诊尤其是中医特色问诊能力，典型案例以PBL形式融入，进一步强化了中医临床思维，充分调动了学生学习的积极性和主动性。

一、研究对象与方法

（一）教学对象与授课形式

在2017—2018学年第一学期，中医内科学见习与病案分析（二）课程教学中，选择我校2014级七年制中医临床专业在湖南中医药大学第一附属医院见习的2班和4班学生作为研究对象。两个班级在2016-2017学年第二学期采用临床科室见习与PBL教学相结合的授课方式，本学期则采用病证结合SP与PBL结合的教学方式，进行自身前后对照研究。两班共有学生85人（男31日，女54人），上課时每班均分为4组，每组10—11人。其中2班共有学生43人（男16人，女27人），4班共有学生42人（男15人，女27人）。

（二）教师及教材

师资为内科教研室专职教师6人，正高职称2人，副高职称3人，初级职称1人。教材统一使用中国中医药出版社《中医内科学》第9版。

（三）PBL剧本

剧本名称分别为：肺系病证咳嗽（大叶性肺炎），心系病证胸痹心痛真心痛（冠心病急性冠脉综合征），脾胃系病证胃痛（消化性溃疡），肝胆系病证头痛（高血压病）。目的：通过多次见习有步骤地训练学生中医四诊能力，中西医结合病历书写能力，中医临床思维能力，中西医结合诊疗思维能力。

（四）病证结合SP的招募与培训

于2017年3月通过海报和广告形式向社会招募热爱中医学教育工作，责任心，体健康，非医学专业背景，高中以上文化程度，会说普通话，有一定的表演经验的社会人员作为SP志愿者。在一个月的时间内共募集志愿者46人，进行了16学时的上岗前培训与考核。同年4月先请湘雅医院临床技能中心有丰富教学及SP培训经验的教师团队对SP志愿者进行8学时培训，包括SP的功能、职责与特点，SP表演与问答技巧，医患沟通技巧等。再由我院内科教研室SP培训团队对志愿者进行4学时中医四诊，中医诊疗特色培训;4学时针对见习剧本内容培训，包括剧本演绎要点和考核重点等。培训结束后对SP志愿者进行考核，SP能准确模拟患者的发病过程，能配合问诊及查体（含中西医体查），能客观评价考生表现，发挥病人，评估者和教师三重功能者方能通过考核。通过考核者共22人（男7人，女15人）。

（五）研究方法

1.见习内容与安排。2个班级本学期各有4次见习课，每次4课时。每次课程教学安排如下：

第1节课：每小组由1名教师带领并同时提供一个病证结合SP。小组成员分工收集患者相关临床资料，SP和教师同时观察学生基本问诊技巧，学生对SP进行重点问诊（包括现病史和相关病史）的技能，学生在问诊过程中是否对有诊断和鉴别诊断意义的伴随症进行了询问，医患沟通技能，引证核实技能等。强调中医四诊技巧，当学生提出舌诊要求时提供真实病人舌诊图片。要求学生根据病人病情特点进行重点体格检查。完成上述任务后，小组学生针对SP的症状、体征、病历资料进行讨论，得出可能的相关诊断及辨证论治方案。

第2节课：各小组成员将所搜集资料和小组辨证论治方案带到课堂上，派代表分组限时5分钟进行汇报，教师根据前次课的观察和学生汇报情况，分析其优点与不足，进行针对性点评，指出学生遗漏之处，与SP一起进行问诊示范，总结以症状为核心的全面问诊技巧和重点问诊技巧，以适应学生毕业后的不同工作需求。结合国医大师熊继柏教授的问诊经验，问诊第一要抓住主症，第二是善于抓特定，第三是有目的地问[3]。触类旁通以上问诊方法和技巧可广泛应用于各种以症状为核心的疾病的问诊。师生共同分析SP的中医证候特点，结合国医大师熊继柏教授的辨证论治经验，中医辨证要善于抓主症、抓特点，辨清病机关键，即病位、病性，从而做到治病求本[3]。

第3节课：教师发放第二站资料，给出SP的化验单及各类影像学检查结果，学生结合问诊示范单，撰写中西医结合病历（可为门/急诊或住院病历），交助教老师批改，留到下次见习课时进行反馈。带教老师当堂展示病案相关病历书写样板，讲解疾病相关的中西医结合病历书写注意事项。

第4次课：教师发放第三站资料，SP病情发生变化，学生派代表对SP进行新的补充询问，随后学生针对新病情再次进行分组讨论，针对病情变化SP应进一步完善的相关检查，并提供初步中西医诊疗方案和患者诊疗中需注意的事项。各组全部提交诊疗方案后，教师提供相关案例实际诊治方案与疗效随访，若与学生诊疗方案一致则能激发其自信心，若不一致则共同讨论分析原因，寻找不足，获得间接临床经验。分享与当次课程相关名医验案，供同学课后复习学习。

2.课后评价。两班学生分别在期末进行见习总结，提交见习报告和心得体会，教师打分评价。教师给两班学生发放教学评估表，进行教学质量调查，重点评价新教学模式满意度和对综合临床能力的帮助。

二、结果及教学效果评价

教学效果评估以问卷调查的形式统计，教学结束后，两班85人学生全部参加问卷调查，收回全部试卷。对所采集的资料采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料用百分比表示，计数资料用χ2检验，P<0.05表示差别有统计学意义。

1.学生对新形式中内见习教学满意度、兴趣度评价。调查结果表明，全体同学对新的中内见习教学模式给予肯定，表示非常满意对新式见习很感兴趣48人占56.47%，满意且感兴趣37人43.53%。对既往临床科室见习与PBL教学结合方式授课满意度为41.18%（非常满意5人，满意30人）。两组数据有显著性差异，P<0.01。

2.新形式中内见习教学对学生综合临床能力的帮助。通过问卷调查新形式中内见习教学对学生中医四诊能力、医患沟通能力、病历书写能力、分析解决问题能力（即临床决策能力）、团队协作能力、自主学习能力、中医临床思维能力、中西医结合诊疗思维能力的帮助，得到绝大部分同学的肯定，详见下表。

三、讨论

中医内科学是在中基、中诊、中药学、方剂学基础上，运用中医学理论阐述内科所属病证病因病机及其证治规律的一门临床应用型学科，在教学过程中要求学生不仅能掌握相关的理论知识，而且能够运用理论知识去解决临床问题，在中医诊疗过程中强调中医思维和理、法、方、药的一致性。

临床见习教学是中医内科学教学过程中不可缺少的重要部分。长期以来，临床医学教育主要采用传统的学徒式教学方法，然而这种方法可能危害到患者安全，随着我国卫生事业改革的不断深化，近年来患者维权意识的普遍增强，医学生综合能力的培养和高质量的教学需求与患者自我安全保护之间的矛盾日益突出，加之临床西医诊疗应用较广泛，都使中医内科学临床见习面临困境。

PBL以问题为中心的学习，是一种以学生为中心，以情境为背景，以问题为导向进行小组讨论的教学形式，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点[1]。培养学生的问题解决能力，可激发独立思考，提高分析决策能力。中医内科学的教学关键在于将既往所学的基础理论知识与临床实践相结合，培养学生临床思维和初步解决临床实际问题的能力，这些恰恰是PBL教学模式的优势所在。

标准化病人（SP）的引入能有效缓解患者就医与被教学可能存在安全隐患这一矛盾，是一种解决看和做之间差距的有效教学方法。本研究所培训的病证结合SP，不但能反映疾病特征，还能反映疾病特定阶段的中医证候特征，较传统SP病人更有助于中医类医学生中医临床思维能力的锻炼与提高。研究中所编写的剧本素材均源自临床真实案例，中医四诊证据收集全面，检验检查资料真实，代表性强。相对于病室观摩见习和單纯的PBL教学，病证结合SP与PBL结合使中内见习场景教学课堂氛围活跃，学生参与教学的热情得到提高，学生与SP，学生与教师教学互动频繁。病证结合SP与PBL结合是一种全新的中内见习教学模式，研究数据显示：全体同学对新的中内见习教学模式给予肯定，满意度达到100%（非常满意+满意），充分地调动学生的学习积极性和主动性;而传统见习模式满意度仅为41.18%，造成学生不满意和缺乏兴趣的原因主要为授课形式单一，西医内容过多，缺乏中医特色，实践机会太少等。问卷调查结果还显示：病证结合SP与PBL结合的新型中内见习教学模式有助于学生综合临床能力的提升，尤其是对中医四诊、中医临床思维和医患沟通能力的帮助最大，因此获得了绝大部分学生的肯定。

综上所述，病证结合SP与PBL结合的新型中内见习教学模式具有鲜明的中医特色，能激发学生的学习兴趣，有助于提高他们的综合临床能力，这种新的教学模式值得提倡和推广。

参考文献

[1]Newman MJ. Problem Based Learning：An Introduction and Overview of the Key Features of the Approach[J].J Vet Med Educ， 2005，32（1）：12-20.

[2]鲁明，沈杨，樊东升.标准化病人教学在神经科教学中的应用[J].中国高等医学教育，2006（01）：18-19+91.

[3]熊繼柏.中医创造奇迹：熊继柏诊治疑难危急病症经验集[M].长沙：湖南科学技术出版社，2015.

Abstract： The research goal is to reform the traditional probation model， explore the teaching mode more suitable for Chinese medicine undergraduate students， better mobilize students' learning enthusiasm and improve students' ability of four diagnosis and clinical thinking of Chinese medicine. 85 students of the seven-year program of traditional Chinese medicine clinical major in the class of 2014 were selected to conduct a before-and-after control study. In the first semester， the Problem Based Learning （PBL） teaching model was adopted. In the second semester， Standardized Patient （SP） was adopted in combination with PBL. Results showed the students were more satisfied with and interested in the new probation teaching model， which was helpful to improve the students' comprehensive clinical ability. It is concluded that the probation teaching model of combining disease and syndrome SP and PBL has distinct characteristics of traditional Chinese medicine， which can stimulate students' interest in learning and help to improve their comprehensive clinical ability， and is worthy of promotion.

Key words： combination of disease and syndrome SP; PBL; internal medicine of Chinese medicine; probation class; clinical ability of traditional Chinese medicine