长庆潮鸣社区卫生服务中心临终关怀可行性分析童

邬彧哲　王悦

摘要：通过对社区卫生服务中心的医务人员及辖区内居民的问卷调查和访谈，了解中心临终关怀实施现状，采用SWOT分析法研究中心开展临终关怀服务的可行性。

关键词：临终关怀；社区卫生服务中心；SWOT分析

中图分类号：R132 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）08-0071-02

临终关怀在我国主要以卫生服务的形式开展，世界卫生组织认为卫生服务必须贯彻“社区化原则”；而人口老龄化进程加快，疾病谱和死亡谱的变化，家庭结构的改变以及医疗费用的快速上涨等因素也从客观上促成了临终关怀服务社区化，社区卫生服务中心逐渐成为提供临终关怀服务的主体。杭州市建立以社区为基础的临终关怀服务体系势必需要考虑社区卫生服务中心提供相应服务的可行性。本研究以长庆潮鸣社区卫生服务中心为例进行分析。

一、优势

1.服务特性和理念与临终关怀相契合。长庆潮鸣社区卫生服务中心（中心）作为社区卫生服务机构，提供的医疗卫生服务具有不以盈利为目的的公益性质。有数据显示自2006年试行“收支两条线”改革以来，居民在中心的医疗费用支出减少，客观上有利于减轻临终病人的经济负担。中心服务的主动全面连续性和可及性确保其能为临终病人根据病种和病情特点提供针对性服务，在服务时间地点和内容上也能更贴近病人需求。此外，中心始终主张合理必要而不过度的治疗理念，对临终病人以控制病情、提高生命质量和使其体面干净有尊严地离开为服务目的。同时，中心一直秉承着为病人提供温馨、舒适、人性化的就医环境的宗旨，能最大程度地减轻临终者的心理压力。

2.服务能力强。中心的前身长庆卫生院曾与浙一医院合作，长期为由其转诊的肿瘤病人提供临终关怀服务，中心改制后也一直保留该服务。目前中心住院病区以康复病人为主，但其相关负责人表示若转为全部接收临终病人，医护团队有能力在短期内完成转型，提供临终关怀服务。目前中心主要有住院病床型和居家型两种形式服务，能根据病人的病情、治疗意愿及需求开展不同形式的服务。中心在家庭医疗服务包括家庭出诊、家庭护理、家庭病床等内容的开展上也已取得了一定的经验及成果，为开展居家型临终关怀服务奠定了良好的基础。

3.陪护人员固定，经验丰富。中心住院病人拥有专属的陪护，且这些陪护长年在中心提供相关服务，经验丰富，其服务态度和质量得到病人及其家属的高度认可。陪护人员除了对临终病人进行基本的日常生活护理，还提供了心理关怀和情感支持，在很大程度上减轻了临终病人的疾病痛苦和抑郁焦虑情绪。

二、劣势

1.服务功能及对象受限。中心由于在医疗设备、药品等方面受到相关设置标准限制，仅能提供基础的医疗检查及治疗。中心接收的绝大部分病人为大医院放弃治疗，患有脑梗、帕金森等意识不清的危重病人，几乎无晚期癌症病人。而晚期癌症病人作为临终关怀的重要群体对象之一，在控制病情、减轻疼痛等不适症状时需要进行放化疗、使用不同梯度的止痛药，但中心无法提供相应医疗服务。

2.人员流动性强，服务水平不稳定。护理在临终关怀服务内容中占据重要地位，临终病人的护理对护理人员各方面要求较高。中心目前在护理人员配备上尚不足，且编外人员较多，人员流动性强，导致中心在人员培训上成本增加而护理服务水平难以保持稳定。为保证人员数量，在招聘护理人员时不得不放宽学历、岗位年限等要求，极有可能降低护理服务水平，不利于临终关怀服务的持续开展。

3.难以进行服务分区，缺乏专项制度保障。中心的康复护理病区是目前唯一的住院病区，主要接收老年病、慢性病及临终病人。该病区现有32张病床投入使用，共有4名医生和10名护士负责病区所有病人的医护服务。因临终病人与康复病人在具体治疗措施和护理服务理念上有较大区别，对医护人员提供服务的要求也有差异，但在实际操作中并不能划分单独的临终关怀病区，也没有专职的医护人员。现有制度对临终病人的医疗服务保障和医护人员在具体操作实施上适用性不强，缺乏针对性。

4.病床周转率低，服务数量受限。尽管中心住院病区在接收病人时遵照具备住院指证、符合医保范畴等条件，但中心同时接收由上级医院转诊，其中也包括辖区外的病人。与此同时，中心的住院病人的住院时间普遍在半年以上，个别病人长达数年，严重影响到中心病床的正常周转使用，因此中心在病床数量上长期不能满足社区居民的需求。

5.医护人员服务意愿弱，积极性不高。据本次调查，90.2%的医护人员认为中心有必要实施临终关怀服务，但必要性不强；中心开展临终关怀服务的支持率仅为52.9%，同时有超过30%的医护人员并不支持提供临终关怀服务。仅有23.6%的医护人员愿意参与到临终关怀服务的工作中去，而有近50%的医护人员不愿投入到相关工作中去。

三、机会

1.国内外实施经验及发展成果。国内从1988年成立第一个临终关怀研究机构至今已有二十余年的实施经验。上海于2012年制定了《上海市社区卫生服务中心临终关怀科设置标准》，对临终关怀的病房设施及医护配备做出了明确要求，为肿瘤晚期等临终患者提供居家或住院舒缓疗护基本服务。这也为杭州开展临终关怀服务在实施机构、服务对象和内容及相关实施标准等方面提供了参考，起到了积极的推动作用。国外的临终关怀经过30多年的发展，已构建了较为完善的临终关怀护理服务体系，并制订和实施了大量的社区型临终关怀计划，对国内社区卫生服务中心实施临终关怀服务有很好地指导和促进作用。

2.政府提高重视，相关制度逐步完善。2011年出台的《社区服务业“十二五”发展规划》提出杭州要大力发展社区公益性服务，尤其是社区老年医疗保健工作，社区要开展老年护理和临终关怀等服务。杭州市卫生局已于今年提出将逐步完善以社区为主的临终关怀服务体系。此外，社区医院护士出诊制度已在制定中，有利于中心更好地提供以家庭病床为基础的居家型临终关怀。endprint

3.居民对中心实施临终关怀支持度和期望度高。据本次针对居民的调查显示：社区居民对中心提供的各项医疗卫生服务的总体满意率、对中心开展临终关怀服务的必要性和支持度均超过90%。在调查及比较适合提供临终关怀的服务机构时，88.1%的居民选择社区卫生服务中心，超过了老年护理中心的76.3%和老年医院的45.8%。多数居民期望中心建立由具有专业技能和素养的医护人员组成临终关怀服务团队，开展以家庭病床为基础的居家型临终关怀服务以及有关服务项目能得到医保支持等。

四、威胁

1.病人对服务形式及内容上的更高层次的需求。中心现行临终关怀服务为住院型和居家型相结合模式，其服务承担者为住院病区及各站点医护人员。但该模式尚不能很好地协调居民对两种服务形式不同程度的需求，有限的人力资源限制了中心在服务形式和内容上的扩展。临终关怀本身要求服务承担者提供全人、全程、全方位的关怀，临终病人因病情及家庭照料条件等原因也对临终关怀服务提出了更高层次的要求。

2.居民的疾病治疗观念。居民对生命终末期的疾病治疗多呈现积极意识，无论是病人自身还是其家属，即使在被医院告知已无有效的治疗方法和生存期限的情况下，依旧会选择以过度且无效的治疗方式来走完余下的人生。很多临终病人及其家属对临终关怀存在着片面了解的情况，他们认同临终关怀能对临终者提供更好地护理和照料的积极作用，但不能接受放弃对临终病人进行积极治疗的观念。这也使得居民在认可和接受临终关怀服务时存在着转变治疗观念上的困难。

五、建议

1.探索临终关怀服务新模式，提高社会效益。中心可尝试与辖区内的敬老院合作，使有一定经济基础又受家庭护理条件限制的临终者能在敬老院接受服务。中心作为目前社区临终关怀服务的主体为敬老院的临终病人提供必要的医疗护理支持，充分发挥其医院职能，同时能让辖区内更多的临终者接受更好地关怀和照料，而敬老院也能分担中心的服务压力，进而提升中心的服务资源利用率，增加社会效益。

2.引入准入机制，合理定位服务对象。在服务资源有限且满足不了实际需求的情况下，中心开展临终关怀有必要引入或制定独立的临终关怀服务对象接收制度，根据病人病情及治疗意愿适当地对病人进行划分，一方面可以最大限度地满足病情危重而希望得到临终关怀的临终病人，从而使其得到更好地护理和照料；另一方面可有效提高住院病区病床的周转率，从而服务更多的病人。

3.争取政府相关部门的支持。中心在实施临终关怀过程中遇到的如人员不足、相关仪器设备缺乏、财政经费不足等问题仅依靠其自身力量难以解决。在政府提出大力发展社区老年医疗保健工作开展老年护理和临终关怀服务的当下，中心可向上级部门建议拨出专项经费来支持社区医院对临终关怀服务的探索与实践，建立医保专项政策，制定服务实施规范，确保其正常开展临终关怀服务。

4.完善相关制度，提高服务积极性。切合实际尝试对临终关怀服务人员实行专职培训制、工作内容轮换制及激励制度。通过对医护人员进行多形式的定期专业培训，帮助其提升服务水平和效率，增强其胜任能力；对同一岗位医护人员适时调整其工作内容，减轻其因长期面对临终者及其家属和压抑的工作环境产生的心理压力；同时建立完善长效激励制度，提升医护人员的服务意愿，提高其工作积极性。

临终关怀已成为一个社会性问题，社区化将成为其发展趋势。长庆潮鸣社区卫生服务中心作为国家级社区卫生服务示范中心，其服务质量、水平和理念都得到了居民的认可。综合而言，中心实施临终关怀服务是可行的，也得到了社区居民的高度支持，但在开展过程中同样存在着不少问题。临终关怀既是中心服务功能的延伸与拓展，也是提升其社会效益体现示范作用的良好途径。中心有必要对这一服务进行更加清晰、准确的定位，充分发挥自身的优势，利用和把握好当前的机遇，克服存在的问题及挑战，根据社区居民的实际需求，提供更好的服务。

参考文献：

[1]孙伟，王海琴.社区卫生服务中心实施临终关怀的SWOT分析及策略研究[J].中国全科医疗，2012，15（11）：3589-3591.

[2]严勤，施永兴.中国临终关怀现状与伦理探讨[J].生命科学，2012，24（11）：1295-1301.endprint