社区来了个全科医生

张墨宁

北京市海淀区田村路社区卫生服务中心自去年9月就一直在招人，优先录取具备全科医师证书者，后来又专门招聘全科医生。直到现在，仍有几个岗位空缺着。“按要求，至少每3000人要有一名全科医生，我们现在的数量还达不到，学医的人就那么多，固定的盘子里大家都在抢，而全科医生又不能速成。”田村路社区卫生服务中心主任杨清玲说。

全科医生要掌握多门专科知识，综合程度较高,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。通俗来讲，就是可以什么都不精，但什么都得懂。全科医生队伍的建立，对于医疗资源向基层沉淀、削减公立医院对老百姓看病的权重至关重要。然而，即使是像北京这样较早进行全科医生队伍培养的城市，依然面临很大缺口，遑论中西部地区。

2011年6月22日召开的国务院常务会议，宣布建立全科医生制度；7月7日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》正式发布。声称“到2012年要使每个城市社区卫生服务机构和农村乡镇卫生院都有合格的全科医生，到2020年，中国将初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生。”

使顶层的医疗资源向基层分流，是新医改设计中的重要环节，然而旧有的医疗体制却阻塞了资源流通的渠道，以至于全科医生队伍的发展裹足不前。未来，如果不能有所突破，“看病难、看病贵”恐仍将无法从根本上得到缓解。

有概念，没队伍

田村路社区卫生服务中心成立的时间并不长，管辖着6个社区卫生服务站。随着业务量的增加，杨清玲开始感到人手不够用，她正向上面申请扩编。“我觉得老百姓对社区医疗机构越来越信任了，我们中心刚成立的时候病人不算很多，但现在逐渐增加，业务量比上半年增长了26%。”杨清玲说，对经验丰富的全科医生的需求因此而增大。

杨宁宁今年55岁，本来准备退休，由于业务精练，加上人手不足，被杨清玲留了下来，担任下辖建西苑社区卫生服务站的站长。杨宁宁是中国第一代经过规范化培训拿到资格证的全科医生，1999年，她还在二级医院做儿科大夫时，参加了首都医科大学举办的全科医生培训班。“当时院长问我，有个上大学的机会你愿不愿意去，我说当然愿意啊。”杨宁宁说，虽然当时全科医生是一个陌生的领域，但她感觉社区医院是发展趋势，特别方便群众看病，全科医生肯定会受到欢迎。

一年的培训并不轻松，边工作边上课，周六日也不能休息，课程涉及内外妇儿、耳鼻喉等诸多领域，而让杨宁宁最头疼的是统计学，知晓率、达标率、管理率等术语，常常需要费很大的心思才能准确记忆，1000多元的学费，也造成了小小的压力，参加培训之前，院长就给她打了“预防针”：拿到培训合格证才能报销学费。这次培训之后，拿到了合格证的杨宁宁就下社区了。2001年，人事部首次设置了全科医师执业资格考试，杨宁宁成为第一批参加者。“考试挺难的，什么都要懂，我们那一批北京市一共有25个人报名，最后只过了5个人。”杨宁宁说。她便是那少数的幸运者，正式成了一名全科医生。

到了基层，杨宁宁才发现，全科医生真的特别受欢迎，因为各科的药全科医生都能开，病人会觉得比去大医院方便，有的病人到大医院要挂好几个科，而到社区挂一个全科就可以了。不过，刚开始的时候，也会不被信任。“社区卫生服务站刚开始发展的那几年，病人会觉得社区的大夫肯定不行。” 杨宁宁说。“全科？都懂？”有病人发出这样的疑问。杨宁宁会耐心地回答：“我不见得都懂，但是你放心，如果我不能看，一定会让你赶紧转到医院。”小区曾经有心脏病人来找杨宁宁，她检查后，觉得病情已经相当危险，赶紧让护士打120，把病人送到大医院做了搭桥手术。

信任就是这样一点一滴建立起来。虽然这让杨宁宁心感满足，繁重的工作也让她觉得疲累，她直言如果不是对这份事业的热爱，很难再坚持下去。她所在的建西苑社区卫生服务站，设在一个平房里，冬天冷、夏天热。小区有9000多人，但是只有她一个全科医生。打扫卫生、清理厕所这样的事情，也需要躬亲处理。北京市延庆县大庄科乡的全科医生于春芳也有同样的感受，大庄科乡有5000多人，作为唯一的全科医生，病人都特别愿意找她看病，忙得抽不开身，还要兼职防保工作。

全科医生的大量匮乏是不争事实。根据2010年的卫生统计年鉴，我国约有6万名全科医师，仅占执业医师总数的3.5%，远低于国际上30%～60%的平均水平。也就是说，每万人只有0.45名全科医生，距离每万人2～3名的目标，仍有很大差距。

“这主要是过去一贯重治疗轻医保、重高端轻低端的医疗体制造成的。”北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩说。按照他的分析，医疗机构本身没有提供充足的服务市场，无论是技术、资源还是政策支持，都是按照医疗服务机构的规模和大小来配置，用行政手段配置资源的方式，决定了大机构拿得多，小机构拿得少。供方主导的模式，对基层医疗机构不利，260多万的医生队伍便呈现出分配不均的态势，优质资源很难被配置到基层，自然形成了老百姓大病小病都往大医院跑的局面。

“基层医疗并不需要高精尖的技术，他们面临的是老百姓的常见病、慢性病，而补供方的模式显然不利于全科医生队伍的壮大。”刘国恩说，长期以来，中国有全科医生的概念，而没有形成全科医生的队伍，不健全的医疗服务市场使全科医生的培养成为大部分医学院校的空白区。

对此，刘国恩认为，短期内，只能靠现有医生转岗和分流的办法，鼓励上游医院的全科医生多点执业，是必要的配套措施。田村路卫生社区卫生服务中心即一边招人、一边让现有的医生参加培训，规定在一年内拿到全科医师资格证书。杨清玲坦承，转岗培训是目前较为现实的方法，也被各个社区医疗机构普遍采用。

高负荷，低待遇

在社区卫生服务站，看病只是全科医生的小部分工作，他们更多是要进行基础医疗卫生保健和普查。繁多的数据统计和档案建立是全科医生不得不承受之重。“我现在的病人量每天也就20多个，如果光是看病，那就太轻松了，一天看四五十个都没有问题。”杨宁宁说。真正让她感到麻烦的是各种名目的统计报表，拿居民健康档案来说，要填写的项目就非常详细，家庭收入、婚姻状况、是否抽烟、睡眠情况等等，都要调查。“比查户口都要仔细，现在的病人隐私观念非常重，他们不太愿意配合。”杨宁宁说，这给她们的工作增加了难度。

田村路社区卫生服务中心的全科医生魏淑会每天也就看10多个病人，但她的工作量一点也不少。“组织一次健康大课堂讲座，至少要有50人来参加，定好日子以后，我们就得去请人来听。”魏淑会说，有一天她发出去300多份传单，只来了10几个人，这让她感到非常沮丧，更郁闷的是，还有居民会把她当成是来推销的。她觉得，专科医生或者大学生到社区，不一定能适应。“临时任务特别多，比如肿瘤随访、接种疫苗什么的，我们这里就像是一个筐，社管、医保、疾控，都会给我们派活。”魏淑会说。

即便这样，收入却不见涨。魏淑会的基本工资2000元，加上奖金也不过三四千，她直言，一家要是有两个社区大夫，生活会很紧张，单位的男同事也不好找对象。大庄科乡社区卫生服务站的于春芳每个月才拿2000元，她抱怨道：“总说要涨工资，但现在还是这么低。”

目前，社区卫生站普遍实行收支两条线，全部收入上缴财政，虽然没有经营压力，但也因此而无法获得更高的报酬。在“以药养医”的体制下，医生的很大一部分收入都是卖药所得，而社区卫生站普遍实行药品“零差价”，这让基层的全科医生没有利润可图。“现在的医疗服务价格体系极端不合理，医生开处方不值钱，而开出来的药值钱。”中国医学院卫生政策与管理中心教授代涛说，不光是全科医生和公立医院医生之间，不同的公立医院、不同的医生收入差距也很大。这是由不科学、不合理的医院补偿机制和收入分配制度造成的，要保证全科医生的收入，必须改变医疗服务价格的定价和支付方式。“全科也是一个专科，如果不让他的劳动价值得到体现，这个制度就建立不起来。只有网罗到高素质的全科人才，我们才会为全科医生付费。”代涛说。在国外，全科医生都是和家庭签约，由病人付费。而目前中国的社区医生离真正的全科医生仍有差距。

事实上，社区医疗机构也正在朝与家庭签约的方向发展。2011年6月，北京卫生局便在网站上贴出了“北京市家庭医生式服务致居民的一封信”，鼓励居民和社区卫生服务团队签订家庭医生式服务协议书。信中描述了签约服务的优势：“无需缴纳任何签约费用，便能享受到家庭医生式服务的个性化健康呵护。使您不出社区即可得到常见病、慢性病诊治，健康咨询和指导；当病情需要转到大医院诊治时，还可以帮助您进行转诊预约，免去您到大医院的奔波之苦；社区卫生还可以使您得到比大医院更高的费用报销比例，节省您的医药费用。”杨清玲称，田村路社区卫生服务中心的团队已经建立起来了，但是由于人员不足，很多全科医生都是同时跨好几个团队。

资源向下分流是医改关键

根据《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。而能否真正建立“首诊在基层”的服务模式，让社区医疗机构和全科医生成为居民健康的第一道防线，则取决于医疗资源向下游分流的畅通渠道。全科医生只有首先“下得去”，才能“留得住”和“用得好”。

2011年是中国新一轮医改3年任务的“收官”之年，也是“十二五”规划的开局之年，“保基本、强基层、建机制”是改革重心。县级医院改革试点的启动、医生多点执业的放开、鼓励公立医院在郊区开设分院等一系列措施都意在为“强基层”做铺垫。基层医疗机构作为全科医生的载体，唯有在医疗服务中发挥更大作用，附着其上的全科医生才能成为医疗队伍中的一极。

“‘首诊在基层和双向转诊，只有通过某种整合的模式让公立医院和社区医疗机构共享资源才能实现。否则，公立医院不敢把病人转到社区，他们会担心病人出问题，而社区也没有动力转诊。”刘国恩说，当上下游参与各方能够找到共赢点的时候，才能分享资源，而不是抢夺资源。

而在代涛看来，目前的医保制度并不利于医疗资源向基层转移。“如果同样的病在社区能报销90%，而在医院能够报80%，这意义不大。举例来说，假设看病的费用是100元，在社区自己出10元，而在大医院需要出20元的话，我宁可到大医院去，因为社区和医院并没有拉开很大的差距，而大医院的资源毕竟要好一些。”代涛说，现在的报销制度没有形成层级，医保支付方式极端落后。不光要提高大病报销的封顶线，还应该降低门诊起付线，才能让更多人享受基本医疗服务。

“全科医生制度是加强县级医院发展的核心部分，只有当资源配置的结果是强调基层，才能实现从供方主导向需方主导转变。”刘国恩说，如果医疗资源和病人沉不下来，医改是很难成功的。