中国全科医学教育政策进路与人才培养制度改革

苏强 赵腾

摘 要：加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，维护并增进人民健康是我国的基本国策。作为建立全科医生制度、开展全科医学教育的后发国家，目前在全科医生的数量、质量与分布上仍面临着严峻问题。这些问题不解决，将严重影响分级诊疗制度、医改的纵深推进乃至人民福祉。因此，加快立足国情的全科医学教育改革步伐，廓清改革过程中需要着重及协调的若干关系，强化以全科医学人才培养与使用为核心的政策聚焦及其联动机制尤为紧迫。

关键词：全科医学人才；全科医学教育；人才培养；人才使用；制度机制

党的二十大报告提出，必须坚持“人才是第一资源”，发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。全科医生作为卫生体系的核心力量，向农村地区输送成为缓解居民就医压力的第一要务。针对当前社会对全科医学人才提出的新要求，有必要通过我国全科医学发展脉络透视政策逻辑与关键问题，廓清全科医学教育改革过程中需要着重协调的若干关系，进而提出以全科医生培养与使用为核心的行动逻辑。

一、历史回溯与政策演进

20世纪80年代末，经由国内外一些政界人士、医界精英和有识之士的大力倡导与推动，全科医学学科开始引入我国，一些高校在全科医学教育模式、课程建设与教学改革方面进行了一些富有成效的探索实践。由于时代背景变迁、改革推进过程中所引发的利益分化與调整，优质公共医疗资源的非均衡配置与医疗发展方式转变之间矛盾凸显，其中基层卫生人才队伍建设滞后的问题尤为突出，引发了广受诟病的看病难与看病贵的社会问题，主因在于医疗体制机制的结构性障碍。党和政府对此高度重视，开始将全科医学发展纳入国家政策框架，进而从自发性、局部化探索的分散状态，上升为体制化、全局化的政策设计与制度安排。

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》首次在政策层面明确“加快发展全科医学，培养全科医生”，与之配套的如《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》等系列政策相继出台，意味着全科医学人才队伍建设步入体制化层面。2006年教育部发布《关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见》，明确提出“教育部、国务院学位委员会将在修订的《授予博士、硕士学位和培养研究生的学科、专业目录》中对全科医学的学科定位和人才培养给予专门研究和重点支持”的任务。2009年出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，以“保基本、强基层、建机制”为工作重心，提出加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，我国卫生事业进入了一个重要的改革发展时期。教育部等多部委在2010年联合出台相应的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》等重要文件，旨在保障农村居民享有均等化、有效与方便价廉的基本医疗卫生服务。具有划时代意义的是2011年国务院颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》，对建立中国特色全科医生制度予以全方位的顶层设计，确立了全科医生在推动分级诊疗和深化新医改、建立人民满意的健康保障体系中的政策地位。

伴随着中国特色社会主义进入新时代、全面建设小康社会的进程，2017年国务院出台《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，除了加大订单定向培养、在岗转岗培训、继续教育的力度，其中更大的亮点在

于：统筹全科医生培养与使用，以出口驱动力助推入口吸引力。2018年国务院发布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，既是对过去工作的深化和完善，也是聚焦健康中国建设、全面提高全科医生职业吸引力的重大战略举措。在延续关注培养、执业、激励、晋升的人才建设机制之外，进一步强调人才培养与使用的政策目标及其落地措施，对提升全科医生社会地位、专业能力、薪酬待遇的意义深远。此外，国家对全科医学的重视不仅体现在宏观政策层面，而且关于全科医生培养、执业及其分级诊疗体系的专门论述，自2014年开始成为国务院每年政府工作报告的关注要点。有别于前期的局部化、摸索性阶段，进入体制化、规范化阶段的全科医学，在学科建制、科学研究与人才培养等方面不可同日而语。据统计，目前全国687家全科临床住培基地已全部独立设置全科医学科，28个省（自治区、直辖市）医学会成立了全科医学分会；2018年在国内学术期刊发表与全科医学主题相关的论文3500篇，达到近十年的峰值[1]；2010年以来，全国先后有30个省份、113所高校承担培养任务，为中西部培养了近5.7万名订单定向生，从规模上实现了为每家乡镇卫生院培养1名全科医学生的全覆盖[2]。乡镇卫生院的全科医生数量增长了3.62倍[3]。此外，建立起了贯穿于院校教育、毕业后教育与继续教育的完整教育体系，以及涵盖本科、硕士、博士的全科医学专业学位制度。

从政策演进的轨迹来看，多年来国家对全科医学的重视带有一以贯之的连续性，主要表现在：其一，政策话语背后隐含着健康内涵与外延的丰富和扩展，即从个体层面上的健康定义，延伸到个体、群体与全体的全方位健康；从生物学意义上的健康理解，向健康受到国家治理、社会保障和生态环境共同作用的转变；从“疾病医学”到“健康医学”的认识深化。其二，围绕基层医疗卫生资源尤其是人力资源的紧缺，从全科医学观念层面的价值认识，逐步走向全科医学人才培养政策重点要求的明朗化，为加快培养全科医学人才、扩大基本医疗卫生服务覆盖面构建起有力的政策框架，体现出政策理性的全局视野、民生关怀以及与时俱进。

由于我国全科医学发展起步晚、任务重以及城乡区域间医疗资源与结构失衡的客观存在，当前基层仍是医疗卫生事业发展的短板，而以全科医生为重点的基层人才队伍仍旧是短板中的短板。截至2020年底，我国经培训合格的全科医生数量达到40.9万人，每万人口拥有全科医生从2012年的0.8人上升到2.9人[4]。从质量上看，尽管乡镇卫生院和社区卫生服务中心本科以上学历分别从2012年的10%和33%，提高到2021年的32%和59%[5]，但多数临床医生没有接受过严格、规范的住院医师培训。职业发展上，由于存在薪酬待遇低、工作环境差、发展空间小等诸多困难[6]，大大降低了全科医生职业吸引力。解决这些问题，政府是主导，人才培养是关键。因此，加快新时期全科医学人才培养改革，培养满足国家战略以及公众个性化、多元化健康需求的全科医生，成为全科医学教育中国问题的重大命题。

二、全局视野与重点把握

提出全科医学教育的中国问题，意味着将牵动全科医生培养乃至使用的一揽子改革，需要从整体上处理好改革过程中可能出现的若干关系，以期把握重点，取得突破。概括起来，大致有四。

1．区域人才规模结构与服务水平间的关系

近些年来，我国医疗保障水平得到很大提升，但区域不平衡的问题也很突出，公共医疗资源主要集中在大城市，广大农村尤其是偏远地区还非常匮乏，尽管基层医疗卫生机构的体量相当庞大。截至2021年末，全国医疗卫生机构103.1万个，其中基层医疗卫生服务机构97.7万个[7]，占比94.8%。而充分发挥后者的作用，需要合格的全科医生。2010年以来我国全科医生数量增势迅猛，但因基数偏低仍只占临床医生总数的10%左右，且大多数是通过在岗转岗培训而来，而欧美发达国家占比为30%～50%。尽管政策在不断推广分级诊疗，但因公众对基层医疗卫生机构普遍缺乏信任、缺乏在“家门口”享受医疗服务的获得感，不管罹患疾病的性质与程度，赶往大医院就诊的现象尚未有明显变化。这在全国年总诊疗量上得以反映。2021年总诊疗人次中，医院38.8亿人次（占45.8％），基层医疗卫生机构42.5亿人次（占50.2％），后者與上年同比下降3个百分点[8]。占全国医疗卫生机构总量近95%的基层医疗机构，服务人次却仅为总数的一半左右，且大医院的住院量近5倍于基层医疗机构。

引人深思的是，上述种种现象背后究竟有着怎样的机制关联？一方面，受制于基层职业发展空间、待遇与工作环境，全科医生量与质的劣势造成基层服务体系发展滞缓，又因为无力发展而陷入更加缺人的境地。一份针对甘肃275名的全科医生调查显示，只有39.54%的受训者对培训期间的月收入感到满意。定向全科医学毕业生171人，其中仅有42.69%表示愿意在6年服务期满后继续留在基层工作；对工作和收入的满意度分别为30.40%与14.98%[9]。另一方面，大医院为缓解诊疗压力过度扩张规模，无论在硬件设施、医疗设备还是诊疗水平上基层都无法望其项背，陷入“强者愈强，弱者恒弱”的死循环。

一连串数据和现实背后还传递出这样一种社会焦虑：在“以治病为中心”向“以健康为中

心”转变的背景下，全科医生之于公众健康守护的价值显明，但在培养的规模层次、质量水平与机制支持上尚滞后于要求，已成为制约医改发展的瓶颈。尤须关注的是，近年来国家不断出台系列政策加大全科医生培养力度，但似乎又形成了一种悖论：为解决数量与规模的严重不足，不得不采用多层多轨手段来充实全科医生队伍，而经由不同层次培养、在岗转岗培训的全科医生之间水平参差，规模化生产带来的结果是难以取得公众的普遍信任，基层人力资源的结构性失衡难以得到根本缓解[10]。对此，唯有从提升人才培养质量，提高基层医疗卫生服务水平，才能转变民间将全科医生等同于低质量、万金油的刻板印象，进而愿意把个人健康进行契约意义上的托付。

2．国际经验借鉴与本土环境适切间的关系

多年来，关于全科医学教育政策的演进，实际上是一个立足中国国情和借鉴国外经验的摸索过程，在取得成效的同时也问题并存。因为全科医学人才培养绝不是一个简单的教育命题，而是一个牵涉资源配置及不同主体利益博弈的系统性问题。比如，在培养规模急遽扩增的境况下，如果起始阶段的培养计划采用国外以社区基地实践为主的方式，那么又将面临国内社区全科教学资源、技术力量以及接诊量不足的尴尬，同时对教学医院与基层实践基地的临床资源配置、承担教学的人力资源配比、带教人员能力与素质等提出了更高要求。再如，有别于英美等国全科执业医生的“社会人”身份属性，医学生入职后要求以“单位人”身份参加全科医生规范化培训，基层在人力吃紧的情况下投入财力抽调人员参加规培，却有不少人员在3年规培期满后或合同期内即另谋高就。一项实地调研发现，部分地区农村订单定向医学生违约率相对较高，如陕西省旬邑县、三原县达50%，河北省沧州市违约率达46.2%[11]。目前所采用的赔付违约金等刚性约束手段的实效并不乐观，农村地区缺少卫生人力资源的总体状貌尚未得到根本改变。

作为世界上最大的发展中国家，我国卫生资源的总量不足、地域分布也不均衡，相比有着数十年全科医学发展经验的西方国家，我国尚处全科医学教育历史进程中的起步阶段。如果盲目效仿国外全科医学人才培养模式，如美国的医学博士学位门槛、极为严苛的淘汰机制，有限的教育资源不仅捉襟见肘，人才培养数量及结构性问题同样也难以解决，为此需要用有限的投入换取最大的社会效益。面对社会发展以及人民健康的新诉求，全科医学教育改革的顶层设计必须立足本土国情，充分考量西方培养模式同国内现有基本医疗体系、教育资源存量的适应度，在大数据分析与全局性决策的基础上，从实情出发对西方政策予以借鉴与创造性转换，逐步建立被国际认同乃至推广的全科医学教育范型。

3．人才培养制度与全科医业理性间的关系

关于全科医学模式、全科医学的核心属性和价值等方面，作为未来基层医疗健康服务中坚的全科医学生应如数家珍、了然于胸，但现实并非如此。我们针对定向全科医学生的一项调查显示，在“对本专业的了解”问项上，回答“了解”的为39%，“不完全了解”的为56%，“不了解”的为5%。关于“对定向培养的了解”，表示“了解”的为42%，“不完全了解”的为50%，“不了解”的为8%。而问及“对毕业去向的了解程度”，表示“了解”的为46%，“不完全了解”的为49%，“不了解”的为5%。在全科内涵和职业性质二者上，受访对象的了解程度均未超过半数，意味着多数学生对全科专业内涵与特点缺乏必要的认知。更让我们疑惑的是，既然不在少数的学生对专业认知模糊，当初填报全科医学专业的意图为何？对于“为什么选择该专业”的应答，选择“就业方便”的为31%，“家长意见”的为31%，“兴趣爱好”的为29%，“经济原因”的为3%，“其他”的为6%。

结合工作经验和深度访谈，我们尝试做出以下不很成熟的推断：第一，由于学生的专业选择主要受就业和家长意见驱动，其中不乏将降分政策作为以迂为直的捷径。在这种思维惯性下，对全科医生职业性质、与专科医生的专业内涵和执业差异不甚明了，更遑论深层理解与认识；而专业认知与专业认同是影响个人专业兴趣乃至未来职业成就的关键要素。第二，作为归属临床医学专业的全科医学方向，由于不少医学院校缺乏全科医学人才培养的成熟经验，全科医学和临床医学教育同质化并不鲜见，一般是在临床医学专业原有课程结构上增加若干全科医学课程；即便建立有模块化课程，但对全科医学知识内在逻辑的整体把握不够，形式上意义大于其实质性功能。全科课程有相当一部分是以选修课的形式开设，课程与课时数量较少[12]，很难把全科医学理念贯彻到整个培养训练过程，容易造成学生的全科医学理解流于形式或知识接受不完全。第三，缺乏全职全科医学师资，带教规范性不够、带教水平参差。来自131所医学院校的调查显示，只有一半左右具有副高和正高职称，中级职称占三成以上，而初级以下职称仍占10%以上[13]。加上实训内容较单一、接触患者时间太短而无法理解其需求等，使得学生难以在医患关系处理、全科服务各环节衔接上形成专业认知乃至医业理性。

4．政策创新与现实成效间的关系

世纪之交以来，加强基层医疗卫生人才建设、筑牢基层医疗健康服务网底，始终是我国推动医疗体制改革与医学教育改革的重要议题。中央、地方政府在全科医学教育如订单定向培养等投入了巨额资金，如果巨额投入不能转化为全科医学人才下沉基层、切实保障公众基本医疗健康需求的制度优势，那么健康中国战略倡导的全程健康守护理念的落地将遥遥无期。为此，我们在上述调查问卷中设置了职业期望问项来考察学生的就业意向。在“对基层工作的认识”回答上，认为“有前途”的占38%，“不好说”的为48%，“无前途”的为9%，“不了解”的为5%。只有不到四成左右的学生作出正向判断，其余的则表露出对自我职业发展、工作待遇不确定的迷茫或困惑，进而影响未来就业意愿甚至不惜违约。关于“不到基层履约的原因”问项，选择“待遇低”的占41%，“工作环境不理想”的占30%，“工作任务艰巨无法胜任”的占7%，“不愿意去农村工作”的占6%。

无独有偶，为了解学生选择全科医生职业的意向及其影响因素，阿维安（Avian）等人对德国、斯洛文尼亚、奥地利15所大学29284名医学生的跨国调查显示，受访者中仅3.6%有意选择全科医生职业，34.6%无意选择，48.1%未决定。研究揭示了选择全科医生职业的主要预测因素：对全科医生工作内容、组织和实践方面的积极态度和经验[14]。这提醒我们，政策的价值不在其创新的频次和出彩，而在于为全科医学人才提供全方位培养、薪酬待遇与工作环境的强力保障，让其学有所效、效有所用、用有所成，从中获得职业成就感、荣誉感和归属感，以富有尊严的专业、经济与社会地位吸纳更多的有志青年投身基层，形成全社会尊重、信任全科医生的良好氛围与舆论导向。

三、顶层设计与协同推进

回溯和反思全科医生培养及有关政策实施历程，结合经验数据分析全科医学教育改革中若干关系的总体认识，所需关注的改革重点也随之浮出水面，要求我们把目光聚焦于新时期全科医生的培养与使用，把握两者间的内在关系与联动机制，以增强改革的合意性和实效性。

1．规划与设计：从规模扩展走向高质量发展

如前所述，在體量稳步增长的同时，系统内部合格尤其是高水平全科医生比例偏低的结构失衡问题仍旧存在。我们不能等到全科医生数量和规模上达到预定目标之后，才着手考虑全科医学人才的层次与结构问题。因此，把握社会资源条件、公众合理诉求与高等医学教育发展的变化态势，逐步提高全科医生的培养质量、执业门槛及其职业专业化水平尤为重要。

国内学界关于提升全科医学人才培养质量主要有两种观点：一是毕业后教育模式。先接受5年临床医学本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。二是高等医学教育模式。开设本科层次全科医学专业明确其学科属性，将全科医学理念体现在培养方案、课程教学、临床实践中，有针对性地在院校教育阶段培养全科医业的核心胜任力，再接受3年的全科医生规范化培训。就全科医学知识与技能、临床思维训练而言，前者重心后置，后者关口前移。无论是前者还是后者，两者区别主要在于培养形式的分殊，不在于人才培养的规格与定位。我们认为，当前亟须解决的是：如何促进培养计划如培养形式、内容的连贯性与规范化问题，将全科医学理念融入培养全程，让学生掌握规范扎实的临床和公共卫生能力，在临床中娴熟运用全科医学知识、专业技能和临床思维，培养与亲社会行为动机密切相关的利他主义以及公共利益承诺[15]，进而成为今后执业的价值规范和实践原则。

以上对于培养学生的专业思维、专业技能与专业认同无疑具有基础性意义，但若缺乏医教协同、统一的培养标准与人才使用机制的有力支撑，前面所示的人才虹吸、结构失衡、基层羸弱又可能成为一种常态。目前国家已将全科医生培养与使用纳入政策框架，但改革的长期性、艰巨性以及政策的发展逻辑决定着，今后顶层设计既要进一步从供给侧思考医学教育资源配置的公平性，又要从质量端考虑人才培养过程的要素保障，还要重点鼓励高校与地方政府合作，根据国家政策导向探索人才培养与使用一体化机制，为新时期全科医学人才培养改革提供发展方向、创新动力与政策保障。

2．效率与公平：从形式普惠走向精准供给转化

由于我国区域间经济社会发展失衡现象难以短期消除，一些区域经济优越、办学资源丰足、资金投入充裕的医学院校，单点招生数量多、临床实践条件优越；而比较意义上的一些薄弱医学院校，受制于区域经济、办学条件和实力水平，在全科医学人才培养数量或质量上与前者相比存在不同程度的劣势。从供给侧角度来看，区域医学教育投入不均、结构失衡、短板明显等方面问题，会严重制约全科医生的有效供给乃至区域基层医疗卫生服务水平，进而影响到整体意义上社会公平的实现。

针对全科医学教育在规模、质量、区域上存在结构性差异的现实国情，以及改革牵涉招生录取、培养训练、使用激励、考核评价等多个环节的复杂性，当前及今后可预期的一段长时间，中央政府宜兼顾效率与公平的辩证，强化教育、编制、卫健、发改、财政、人社等多部门协同，在医疗资源相对落后、基层医学人才匮乏的区域，加快建设一批医学院校和中医药院校，全科医学专业布点重点向中西部医学教育资源匮乏地区倾斜，面向农村和贫困地区优先配置招生名额。大量国际证据表明：在农村成长或至少有一段农村生活经历的医学生，是今后从事基层医疗健康工作的最强预测因素[16]，

有助于提高农村和贫困地区全科医学人才的覆盖率；加大中西部、财政困难地区薄弱院校全科医学学科建设的专项资金支持力度，促进教学设施硬件、师资力量软件的相对均衡；加强区域间医学院校的交流与合作，推动中西部全科医学教育质量和规模的整体提升。这不仅有助于解决区域间医学教育资源公平、提高优质稀缺医疗资源的配置效率，也有利于缩小人才培养质量差距和基层医学人才结构的合理，以保障不同区域居民享有医疗资源的实质性公平。

3．入口与出口：制定若干国家标准以保障人才质量

近年来，无论是学术研究还是政策文本，开始陆续提出要因时因势将全科医学教育逐渐提升至本科层次。这里暂且撇开全科医学本科专业不同批次招生的讨论，我们所关注的是全科医学人才培养规格与质量问题。这恰恰关涉临床（全科）医学学科与全科医学专业的内涵和指向，即全科医学教育究竟是依循学科化逻辑还是专业化逻辑。前者重视临床学科知识的精深，后者强调全科医业的知识与素养。就现实来看，全科医学专业本科层次所存在的最大问题是临床（全科）医学学科逻辑与全科医学专业逻辑混同，将临床医学知识的精深视同为全科专业能力乃至医业理性养成的要津。由于作为临床医学二级学科的全科医学尚处发展期，建立在其基础上的全科师资、课程体系、教学方式、社区基地等也处在一个从无到有、逐步规范完善的过程。因此，在培养过程中始终很难摆脱以往培养专科医生的临床医学教育惯性，这从前面调查中学生的全科医学专业认知情况可见一斑。

就本科层次而言，全科医学实际上是“通”与“专”的结合。“通”意味着广涉临床医学、康复医学、预防医学、公共卫生医学等学科知识，经由汇集、筛选并整合为专门的知识和技能体系。“专”指向的不只是宽泛的临床学科知识领域，还有全科医业所需要的專业能力与素养。全科属于一般科医疗，不是专科医疗。区别于其他专科注重疾病的医治，它的独特之处在于以全人、全程照护为依归。至此，基于“通专结合、业务精熟，适材适所、才尽其用”的目标，教育部应考虑与国家卫健委密切合作，在招生层次、师资准入与考核、课程标准、基层临床基地、规范化培训、专业质量认证等方面尽快建立或完善国家统一标准，从入口生源质量、过程能力培养、出口规格质量等环节进行全方位把控。

4．导向与探索：把握顶层设计与基层实践的张力

顶层设计及其相应政策出台是以追求公共利益为目的。如果缺乏宏观政策的价值导向，基层容易因主线模糊导致实践的碎片化，难以产生溢出效应。反之，即便宏观政策设计符合理论逻辑，但若缺乏合宜的环境和条件，实施中也同样变形走样。

这意味着，顶层设计与基层实践之间存在着一种内在张力，两者间的协调与拉动是一个绕不开乃至决定改革成败的核心议题。因此，顶层设计的关键是中央政府在详实调查与科学论证基础上，提出全科医学教育改革的基本方向、价值目标与总体框架，做出原则性、导向性规定而非面面俱到，赋予基层依据改革取向探索可能的路径和方法空间。基层实践有两层含义：一是地方政府、医学院校等主体在落实中央决策时要充分考虑政策取向与本地实际，选择因地制宜的执行方式和手段。二是在本土全科医学教育改革中因未有成功模式可循，采用投石问路的渐进式策略，如自主摸索、创新机制并建立试点，通过实践推进、经验总结与共识扩大，倒推宏观层面政策的改进与完善。

政策变迁与基层创新之间所形成的共振，是改革得以成功的保障。一些必须取得突破但一时拿捏不准的改革路径与方法，往往是基层通过创新性实践而走出一条新路。如温州医科大学在落实国家关于加强基层全科医生培养政策的过程中发现，全科医学人才培养与使用间的割裂是基层人才“下不去、留不住、用不好”的症结。自2010年以来，将全科医学人才生涯发展视为一个连续性与层次化的整体，从专业能力、人事编制、薪酬待遇、职业发展等方面着手，通过校地合作的体制机制创新，打通人才培养与人才使用“最后一公里”，有力促成了全科医生培养与使用一体化，初步建立起富有特色的“国标省统，县管乡用”全科医学人才培养框架，其创新性经验做法得到中央政府认可并转化为重大政策举措[17]。

随着改革的全面铺开和纵深前行，一些新老问题因利益结构调整和分化会不断出现，这也意味着改革由问题而生且永远在路上。因此，基于全科医学教育的本土发展现状与国际发展走向，如何在协调好借鉴吸纳和创新转化、客观基点和历史方位之间的关系，透过观念更新与机制创新持续优化全科医学人才培养体系，更好地赋予全科医生“奔头、甜头、衔头、行头”，是当前全科医生队伍建设所面临的重要议题，无疑考验着我们的智慧、勇气与胆识。

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[基金项目：国家社科基金“基于公共价值治理基层全科医生培养与使用一体化范式构建与应用研究”（20BGL273）；“大健康背景下基层全科医生培养体系创构及其应用研究” （BIA190198）]

[责任编辑：杨裕南]