农村多元医疗体系的型构基础与逻辑研究

文/焦思琪 王春光

（焦思琪单位系中国社会科学院大学，王春光单位系中国社会科学院大学、中国社会科学院社会学研究所；摘自《社会学研究》2022年第1期）

问题的提出

在现代社会或者是后现代社会中，国家的医疗体制呈现出多个医疗体系并存的局面。在以往的研究中，关于多元医疗体系的发展形成两种观点：第一种观点认为，传统的、非科学的、非理性的非西方医疗，将被“等同于科学与进步”的现代生物医学取代；第二种观点认为，单一的医疗体系无法完全解决人们的医疗问题，非西方医疗体系成为人们在西方医疗体系未满足病患需求情况下的补充与替代，抑或是在农村医疗资源匮乏下的行为选择。这种分类和观点虽然提出了一些有洞见的分析，但仍存在不足之处。

首先，在分类上，以西医为主导的分类视角极易形成对非西方医疗体系的“偏见”。其次，在分析思路上，一方面，如果非西方医疗体系的风行是由于西方医疗在农村不发达所致，那么在国家多年致力于改善农村医疗卫生水平的今天，非西方医疗理应越来越少，但现实并非如此。以笔者调研的S县为例，被认为应日渐萧条的“非科学”的民间针灸师、草药师、“看病大仙”等群体在农村社会仍表现出很强的生命力；另一方面，从西方医疗体系的弊端和非西方医疗体系的替代、弥补与文化功用等角度来解释其持续发展的动力机制略显不足。由此产生一系列值得思考的问题：究竟什么样的分类更适合当下农村医疗的现实？为什么国家主导建构的医疗体系没能阻挡其他医疗形式在农村社会的发展？农民面对不同医疗体系的就医选择有哪些偏好？在以上问题的指引下，我们将目光转向农村社会的医疗场域。对医疗体系的分类讨论，是理解和发展农村医疗体系的基础。本文将分析的重点聚焦于多元医疗体系的型构基础和逻辑机制的研究。

本文资料来源于2019年10月和2020年6—9月笔者在我国西北S县的田野调查。关于正式医疗制度的信息多来自笔者在该县卫健局实习和下辖各镇卫生院、村卫生室走访时收集的资料。非正式医疗制度的信息来源于笔者以自由人身份在农村社会的参与观察，以及对相关人员的访谈资料。

文献回顾与研究思路

（一）医疗体系的内涵与分类

医疗体系是以解决病患病痛和疾病、维持个体身体健康为目的，在一定的医疗知识体系下发展出的所有与医疗行为相关的认知与实践。医疗体系不仅包含国家参与建构的正式医疗制度，也应该包括在乡土社会存在的非正式医疗制度。

正式医疗制度是指国家有意识地通过法律、制度、规范和契约等正式确认的，以人民健康为目的的基本医疗认知和具有规范化、程序化特征的医疗实践。其医疗服务供给方以国家正式审批、备案、注册的医疗机构为主体，包括各层级的公办医疗机构、民营医疗机构和个人诊所等，按照国家认可的程序和方式提供医疗健康服务。该类医疗体系在我国覆盖范围最广、群众接受度与认可度最高。非正式医疗制度是指人们在长期生活和社会交往中以维护人民健康为目的、约定俗成且在一定范围内被认可的医疗认知和有稳定病患参与的非规范化、非程序化的医疗实践。其医疗服务供给方是一个未受到国家和专业行业认证的、未经官方审批和资质检验的，且持续在民间社会行医的医者群体。常见的有非规范的中医学经验派队伍，如土中医、草药师、针灸师等。

（二）一个社会建构论的走向和多元要素的影响

围绕医疗体系，已有研究主要从以下三个进路展开：以帕森斯为代表的功能主义范式、政治经济学研究范式，以及以福柯为代表的社会建构论范式。通过回顾已有文献，发现关于医疗体系的研究逐渐走向了一个社会建构论的分析路径。人们越来越认识到，健康与否不仅仅是个体生理上的反应，不同社会文化背景下的人有着不同的疾病解释和治疗方式。医疗体系不单由医学知识专业群体或国家参与建构，精英与普通民众的观念、权力和需求也会影响其发展。就此，我们发现，除了作为内部因素的医学专业知识外，制度、权力、经济与社会文化等外部因素也在对医疗体系进行重塑。

这种研究走向对理解我国医疗体系的建构具有重要价值，但是用以西方文化为中心取向的社会建构论分析我国农村医疗时依然缺乏“内视力”。为了更好地理解我国农村医疗发展现状，我们通过对社会建构论进行修正，以梳理医疗体系型构逻辑的方式，实现对两类医疗体系的理解。

（三）研究思路：多重逻辑构建的医疗体系

无论医学形式如何演变、医学种类如何丰富，有一个医学发展目标始终不变，即以人为本，为病患健康服务。在这一前提下，国家政权、专业知识、经济基础、社会和文化基础等各方力量不断推进着医疗体系的发展。

在我国的正式医疗制度中，农村的医疗服务供给以公立医疗机构为主。政府试图通过行政逻辑管理一个医疗服务供给市场，但对于上述两种逻辑混合形塑后的医疗体系不仅没有形成一个真正由政府主导的医疗服务供给秩序，也没有形成一个有效的市场化运作机制，来自专业逻辑的灵活应对又在一定程度上增加了医疗体系的复杂性。

非正式医疗制度是由社会文化逻辑主导的医疗体系，不仅受医学知识的型构，而且其构建也受包含惯习、社区支持、情感互惠、信仰、信任等地方性知识的影响。从目标来看，关于医疗的社会文化逻辑与行政逻辑具有一致性，都是为了实现医疗服务供给的公益性目标。尽管来自国家制度的力量严格限制了它的发展，但它所蕴含的社会文化基础又促进着它的延续。

农村多元医疗体系的行动逻辑

（一）行政逻辑主导的正式医疗制度

面对长期城乡二元不均衡的医疗资源分配，受行政逻辑、市场逻辑和专业逻辑形塑的正式医疗制度，期待在农村社会实现互利共赢的合作。但在现实中，不同行为逻辑在形成合力时往往缺乏制衡，导致张力的存在。

1.专业行政化：医疗资源的快速下沉与能力提升的不均衡发展

当行政逻辑介入医疗专业化的发展时，医疗体系出现了专业行政化的特征。一方面，来自行政逻辑的“命令与控制”实现了农村医疗资源调配的强动员，S县在短时间内实现了医疗资源的快速下沉。另一方面，这种强制性政策工具的实施往往导致政策目标的非现实化与迷失。

在医疗机构的发展定位上，卫生院和村卫生室形成关于“医疗”还是“公卫”的矛盾，行政逻辑的介入要求卫生院和村卫生室投入过多人力来完成公卫项目目标考核，这影响了医疗机构对医疗服务提升内容的投入。在农村医疗服务能力提升上，表现为科层体制下的制度化运作方式，只有行政干预下的典型卫生院才能获得更多的关注和资源，居民的健康状况与卫生院实力情况在卫生院发展中没有得到相应的重视，规范化村卫生室建设工作在执行过程中也由“规范化”转为“指标化”，忽视了真实的医疗实践和农民的医疗需求。

2.行政型市场化：对市场行为的纠偏与医患关系的复杂化

中国公立医院具有行政型市场化的特点，它既受制于政府部门的行政干预，又受改革开放市场化、商业化的影响。行政逻辑的干预确实有助于实现有限的资源在全社会范围内更公平和优化的分配与利用。然而，过度行政逻辑的介入没能彻底解决市场化弊端。以医患关系为例，一方面，产生了行政捆绑式的医患关系。很多正式医疗制度中的医生是出于行政命令与职业晋升的需求而被动地为辖区百姓提供服务，这种行政机制的优点是能保证基本的人力资源供给，但从服务效果与农村医疗长远建设来看是有缺失的。另一方面，产生了消费主义下的医疗关系，当对利润的追逐成为医院或医生的主要目标时，医疗服务就成了一种盈利手段。

3.西方医学影响下医疗效率的提高与医疗服务的分化

以生物医学知识和现代技术为核心的医疗体系大大提高了疾病预防与治疗的效率，但同时也造成了一些医疗服务的分化。首先是医生与病患在专业知识中的分化，具有高度专业性的医生掌握着绝对的临床自主权，病患很难参与到医生的治疗决策过程中，引发更多的信任问题。其次是技术治疗与医学经验在医疗情境中的分化，科学的技术与数据本是为了助诊疾病，但是现阶段医护人员必须借助医疗仪器和先进药物实现诊治，其医学照护与服务的劳动价值被忽视。最后是药物治疗与心理治疗在治疗方式上的分化。流水线式的医疗服务常常忽视对病患的倾听，病患的疾病体验和心理郁结无法得到阐释和纾解。

（二）社会文化逻辑主导的非正式医疗制度

与正式医疗制度相比，非正式医疗制度的专业发展是滞后的，医疗方式和技术也很难实现快速的更新换代，这也是它被不断诟病的原因之一。不仅在于此，二者的差别还在于社会文化逻辑主导的形塑。

1.从惯习的延续到对社会转型的适应

在转型社会发展下，非正式医疗制度的医者及信奉者已不再盲目宣扬其医疗手段的神秘性、有效性和超自然性，反而有土大夫和看病大仙直言“不能解决所有疾病，该去医院的病不能在这里看”。他们对正式医疗制度主导地位的承认和对自身服务有限性的“坦诚”，在一定程度上增加了自身理性化的色彩，让病患对其更加信任。在农村社会中，非正式医疗制度的就医惯习依旧影响着农民的就医行为。当下人们对理性化、科学化的医学方式的追求，迫使非正式医疗制度做出改变。笔者在观察看病大仙的诊治过程时发现，医者在借助神力表演的形式背后，本质上是中医医疗理论的践行和地方知识、经验的表达，而找“正规”中医大夫验证药方的方式，看病大仙并不排斥。

2.社区成员的参与和支持

与农村公立医疗机构相比，非正式医疗制度中的医疗机构面临着更严峻的资金与人力资源不足的难题。其医疗空间是在诸如家庭式的私人空间与庙宇式的公共空间内进行，解决的是村庄的医疗服务问题。这样的场所建设就不仅仅是个人问题，而成为一个社区问题。笔者在调研中发现了某庙宇新址建设资金的30万元全部来自村民自筹，也有一些村民义务参与到某土中医的自住房建设。由此看出，由社区成员众筹共建的医疗空间，不再是一个冷冰冰的建筑场地，反而形成了独特的社区共同情感的联结。并且，在其服务过程也常常体现出社区互助的理念。病人的亲属、朋友及社区成员都有可能成为医疗意见团体，为病患就医建言献策或提供更多的就医选择机会，以减少病患的医疗交易成本与身体试错的风险。

3.贴近日常生活的医疗服务

对非正式医疗制度的医者来说，其最主要的身份是农村社区中的一员，他是在日常交往的互动中为患者提供医疗服务。此时医患关系是平等的互惠关系，人情交换仍发挥着作用，笔者在走访某土中医家庭诊所时，看到两位前来扎针的村民并没有支付诊费，而只带了一袋子当地出产的饼子作为酬谢，有的土大夫在雪夜也会接受村民上门看病的要求。此外，在这种以情感为纽带的社区中，不论病患的疾病阐述多么奇特，其医者往往能够做到认真倾听、同意转述、表达同理并出谋划策，整个过程给予病患以尊严和体面。

农民就医选择中的“逻辑偏好”

医疗服务是面向社会成员的，医疗体系的建构是否实现了良性发展，农民作为服务对象最有发言权。对农民群体就医选择的逻辑偏好进行定位，这将有助于我们对医疗体系的发展进行反思。

现代农民的疾病观念是兼具传统性与现代性特点并随着社会发展而不断建构的产物。他们的疾病观影响着其对疾病的分类以及就医方式的选择。农民会根据自身痛感体验将疾病分为小病、大病、急病、慢病、“国家看不了的病”等不同类型，对不同类型的病会选择在不同的医疗体系就医。非正式医疗制度通常被运用在三类疾病的治疗中，比如“国家看不好的病”、医者的“擅长病”，以及一些常见病的治疗。

通过对农民就医选择的观察，我们看到，农民的就医选择不是简单地根据疾病类型来选择，而是表现为等级性的就医策略，正式医疗制度在其中保持着优势地位。无论是首次就诊还是转诊就医，农民优先考虑的是正式医疗制度的途径，在基于相关投入成本问题的考量时，才会转向非正式医疗制度，由此产生在不同医疗体系间穿梭的“混合型就医”。然而，行政逻辑的介入虽然使正式医疗制度具有可报销的优势，但它是有条件、有额度的报销。市场逻辑下的“大处方”“多检查”导致病人的自付比例增加，这些对于低收入的农民来说仍是一种经济负担。而非正式医疗制度能在农村地区延续，不仅有来自正式医疗制度的推力，还具有其自身独特的优势。它符合农民对医疗体系的期待，即低成本、有效、便捷、平等的医患关系，重视疾病的阐释和社区参与咨询决策等。我们发现，农民在就医中除了对医疗专业逻辑的偏好，他们往往会参考自身的经济能力、参与感、服务体验等要素，而这正是非正式医疗制度所强调的社会文化逻辑下的价值蕴含。

关于农村医疗体系发展的讨论

社会转型下的农村多元医疗体系包含正式医疗制度与非正式医疗制度。以行政逻辑主导的正式医疗制度试图通过与市场逻辑、专业逻辑的合力实现农村医疗的公益性供给，其在促进农村医疗正向发展的同时，也导致了难以协调的张力。以社会文化逻辑为主导的非正式医疗制度比较适应乡土社会的发展，弥补了农村正式医疗制度专业力量不足的状况。二者在现实中的差异为我们重新认识和建构农村医疗体系提供了一些需要思考的问题。