中国农村贫困人口重点疾病直接经济负担研究

文/张蕾 崔牛牛 陈佳鹏

（张蕾、崔牛牛单位系北京大学人口研究所，陈佳鹏单位系中国人口与发展研究中心；摘自《人口与发展》2022年第2期）

农村“病—贫—病”恶性循环的潜在风险

疾病是农村人口最为突出的致贫因素，而贫困人口极易陷入“病—贫—病”的恶性循环。国家健康扶贫工程在消除绝对贫困中发挥了显著的作用，《关于实施健康扶贫工程的指导意见》（2016年）、《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》（2017年）等一系列健康扶贫政策文件的出台在顶层设计和实施力度上做好了制度保障。从服务供给角度来看，贫困地区实现了基本医疗卫生服务的全覆盖；从健康扶贫效果来看，农村贫困人口个人直接医疗费用得到大幅减免，基本公共卫生指标更接近全国平均水平。然而，疾病本身并不会随着脱贫攻坚战的打赢而自动消失，长期或反复罹患疾病，尤其是重特大疾病，仍旧是因病所致新增贫困和返贫发生的重要因素，同时也是导致疾病经济负担上升、影响正常开展生产生活的潜在风险。因此，需要在拓展健康扶贫成果、有效衔接乡村振兴的新时代背景下寻找降低疾病经济负担的“帮、扶、退”科学新思路。

许多国家或地区政府和学术领域均致力于开展疾病负担研究，以寻求降低疾病负担的有效路径，服务于国家和社会和谐平稳的发展。我国农村卫生事业存在发展相对滞后、优质资源短缺、资源布局不合理的问题，农村贫困人口因其经济弱势地位具有更强的健康脆弱性，相较于一般人群，农村贫困人口疾病负担中直接经济负担的影响更为显著。健康扶贫工作的经验显示，农村贫困人口疾病负担减缓的最大助力来自政策的支持，一旦政策“撤出”或调整，受惠乃至依赖于 “脱贫不脱策”支持的原绝对贫困人口的返贫风险将会大大提升。因此，亟须对于该地区重点疾病的经济负担进行精准测算，为实现卫生资源的最优配置、增大卫生投入的效益和效用、制定预防致贫和返贫风险发生的相关政策提供充分的证据。

疾病经济负担及其分类

疾病负担是疾病、伤残（失能）和过早死亡对健康和社会造成的总损失，用以衡量对社会和国家造成的健康及经济影响，分为健康负担和经济负担。疾病健康负担侧重测量因疾病造成的早死、生活质量下降、残疾和死亡的健康损失；疾病经济负担则侧重测量由于疾病所造成的个人、家庭以及社会的经济损失，主要评价指标包括直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担。其中，直接经济负担测量个人、家庭以及社会直接用于治疗疾病费用的总和，具体又可分为直接医疗费用、直接非医疗费用；间接经济负担测量因疾病、伤残和死亡所导致的有效劳动时间减少及劳动能力降低所致的社会和家庭经济损失。与健康负担相比，疾病经济负担能够将微观与宏观层面相结合进行研究，既可关注特定疾病对个人、家庭造成的经济损失与医疗负担，也可将研究单位聚合成为某时间内某一区域某种疾病的总费用，通过构建宏观（社会）—中观（人群）—微观（患者家庭）多层面相结合的分析视角，实现测量和分析特定疾病对特定区域、特定人群经济影响的研究目的。

世界银行在《1993年世界发展报告》中提出，优先投入的公共卫生领域必须具备两个条件：一是疾病负担大，二是干预的成本效益好。因此，越来越多的研究人员和决策者转向疾病成本测算的研究，是为了更好地描述卫生保健支出以及建立成本效益分析模型。疾病直接经济负担是低收入人群疾病负担中最直接的反映性指标，是卫生投入成本效益分析中的敏感性指标。国内外相关研究中直接经济负担的研究成果最为丰富，能够为我们提供一个多层面研究分析视角以及用于分析的研究工具。通过疾病直接经济负担的测算，可以为了解疾病费用在人群和地区分布的现状、疾病医疗状况、医疗卫生资源配置及未来的布局提供重要的证据。

疾病直接经济负担的测量

我国实施健康扶贫工程以来，国家卫生健康委员会建立全国健康扶贫动态管理系统（以下简称“动态管理系统”），用于全面追访和监测健康扶贫对象疾病核实、分类救治、健康管理、费用报销等主要信息，累计分类救治贫困患者1900多万人，衍生了非常宝贵的大数据资源。本研究使用的数据为“动态管理系统”2017—2020年数据，研究对象为农村贫困人口。“贫困人口”通过2014年国务院扶贫办在《扶贫开发建档立卡工作方案》中提出的“上年农民人均纯收入低于2736元（相当于2010年2300元不变价）”的国家农村扶贫标准进行识别。

关于重点疾病的识别，本研究通过对比我国政策所涵盖的疾病目录与2019年全球疾病负担报告提示的中国2017年伤残调整寿命年排位前25的疾病病种，交叉识别13项重点疾病进行分析，包括脑卒中、缺血性心脏病、慢阻肺、肺癌、肝癌、糖尿病、精神障碍、胃癌、阿尔茨海默病、慢性肾病、高血压、肝硬化、食道癌13种疾病。上述疾病划分以国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases The tenth edition，ICDˉ10）为标准，疾病诊断统一以医疗机构诊断为准，报销单据、医院就诊记录等均可作为依据。

疾病直接经济负担通过预防和治疗疾病所直接消耗的经济资源进行测量，包括直接医疗经济负担（在医药保健部门购买卫生服务所消耗的经济资源）；直接非医疗经济负担（在非卫生保健部门所消耗的经济资源，或在治疗疾病过程中支持性活动的费用，如营养费、交通费、住宿费、膳食费等）。本研究按照现有数据基础将直接医疗经济负担定义为门诊费、住院费、购药费三部分总和；直接非医疗经济负担定义为在门诊、住院、购药过程中花费的其他费用。直接经济负担中，直接非医疗费用对个体、家庭的医疗服务利用以及家庭经济状况具有很大的影响，针对当前我国跨区域大样本人群直接疾病经济负担各组成部分所需数据难以直接获得的现状，采用系统综述法对既有文献进行梳理归纳，科学详细地提炼出疾病直接经济负担中直接非医疗费用的合理估算区间是一种可行的办法。

中国农村贫困人口重点疾病直接经济负担

对直接经济负担较重的重点疾病进行识别发现，2017至2020年，农村贫困人口直接经济负担最重的疾病在个体层面和群体层面有以下特征：慢性肾病、肺癌、肝癌、食道癌、胃癌位居个体直接经济负担前五位，2020年个体层面的疾病直接经济负担均值分别为34 317.39元，27 007.19元，23 631.62元，17 782.90元，14 607.08元；因其中4项为恶性肿瘤，所以医疗支出总费用较高，造成患病个体较高自付医疗费用。慢性肾病、精神障碍、高血压、缺血性心脏病、慢阻肺是贫困人口群体直接经济负担排位前5的疾病。

对疾病直接经济负担较重的重点人群进行识别发现，各类疾病患病水平具有显著年龄差异，直接经济负担最重的人群为男性人群、15—64岁劳动适龄人群及罹患残疾人群。男性贫困患者群体疾病直接经济负担更大，与女性之间负担差距较大，尤其体现在慢性肾病、肝癌、食道癌、精神障碍、慢阻肺等疾病。65岁及以上老年患者群体疾病直接经济负担较15—64岁劳动适龄人群更低。这一方面说明，我国贫困人口的重点疾病正向年轻化发展，另一方面，由于劳动力人口拥有较高人力资本储备，对家庭的收入来源至关重要，一旦患病，个人及家庭更可能尽早投入更多的医疗费用，从而显现出更重的个体疾病直接经济负担。此外，集贫、残、病为一体的残疾人群是脱贫最易因病返贫、缺乏增收条件的群体。

由于对贫困人口的统计口径存在不一致，我们无法通过国家和地区间的比较了解我国贫困人口群体疾病直接经济负担的相对水平。此外，由于本文所用数据为就诊记录，并不能直接计算出各类疾病的现患率水平，只能在一定程度上反映各类疾病在贫困人口中的流行状况与患者的医疗服务利用情况。囿于篇幅和数据可得性的原因，本研究尚未开展各类疾病直接经济负担影响因素的分析。但一些小范围低收入人群相关研究提示，针对迁延性慢性疾病，如高血压、糖尿病、缺血性心脏病等，应重点关注年龄、心理健康（抑郁）、婚姻状况、共病情况、医保类型等因素的影响；针对精神类疾病，患者的社会经济地位、医保状况、家庭成员的照护等因素较为重要；暴露于吸烟、饮酒等危险因素是恶性肿瘤直接经济负担的显著影响因素。

本研究在缺少全人群各类疾病直接非医疗费用等重要信息的情况下，利用系统综述法对直接经济负担进行了区间估算，这样的方法在一定程度上解决了利用缺乏重要信息的大规模行政数据而导致估计不全的问题。然而，这种方法也存在着一定的局限性，即既有文献与本研究的调查对象并不能完全适配，导致估测的范围可能存在一定的偏差，由于不同文章的统计口径、调查地域及人群存在或多或少的差异，估算的高、低方案之间会产生一定的差距，进而可能会影响到整体估算的精度。

政策启示与思考

1.从服务于国家建设“健康中国”、实现共同富裕的战略需求出发，要进一步加强低收入人群疾病经济负担、健康负担、政策效果评价的研究，为创新建立健康扶贫长效机制的科学决策提供更全面、更有力的证据。利用系统综述法开展低收入人群的经济负担研究实属“不得已而为之”的方法，建议在卫健委“动态管理系统”数据库中补充完善能够服务于开展低收入人群疾病经济负担、健康负担、政策效果评价研究的完整信息，并基于更为精准的数据开展科学研究，为国家健康扶贫长效机制的不断完善提供全面有力的证据。这一工作既是国家实现 “健康中国”和“共同富裕”伟大战略目标的需要，也是医疗服务质量提升与优化、健康风险有效防控、成本管理科学化的需要。

2.“增收减支”是降低高贫困风险家庭疾病直接经济负担的根本途径。2020年底所有农村贫困人口已脱离绝对贫困，但其仍旧是低收入群体当中“脆性”最强、返贫风险最高的群体。本研究并未将贫困人口家庭收入纳入直接经济负担的分析，原因在于研究中“贫困”人群的识别标准就是按照农民人均纯收入来划分的，人群间经济收入的异质性较小。2021年中央一号文件《关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》发布并指出，要让“农民富裕富足”，足以见得国家已经从推进农业现代化和农村现代化，为未来农村人口，尤其是刚脱贫的低收入农村人口的“增收” 做好了顶层布局。相较于一般人群，农村刚脱贫的低收入人口通过减少患病带来的“减支”则更不稳定。因此从政策与制度保障的角度，持续降低刚脱贫人口的健康风险，减少因病长期、大额的支出，将是巩固健康扶贫成果、高质量发展农业农村的关键点。

3.对刚脱贫人口直接经济负担排位靠前的重点疾病进行重点监测，维持精准施策的稳定性，实现医疗和非医疗费用的“减支”，助力健康乡村建设。本研究结果提示，要对刚脱贫人口中终末期肾炎、恶性肿瘤、高血压、缺血性心脏病、慢阻肺、糖尿病等重点疾病进行重点监测，在脱贫人口收入水平得到下一个显著提升之前，维持精准施策的稳定性，避免政策过快撤出导致脱贫患者失去支持，进而导致新增贫困和再度返贫的发生。本研究发现健康扶贫期间贫困患者疾病直接经济负担明显减轻，这说明健康扶贫政策的精准实施从“减支”一侧大大减轻了贫困人口的直接经济负担。因此在巩固健康扶贫成果、建设健康乡村的过渡时期，还要进一步扩大大病专项救治范围，完善农村低收入人口重特大疾病医疗救助政策。进一步对刚脱贫且患有重特大疾病的老年人口、残疾人口实施托底保障之外，还应对劳动适龄人口制定降低直接经济负担的专项政策。可通过“互联网+健康扶贫”实现对高风险低收入人群的动态监测，实时更新服务对象的“进”与“退”。发展“智慧医疗”，提升医疗资源的“横纵网状流动”，提高优质资源可及性，加强远程诊疗、降低低收入人群的治病成本。

4.通过精准识别低收入人群健康风险及变化趋势，缩小人口健康差距背后的机会不平等。低收入人群与一般人群健康水平之间的差距仍旧存在，造成健康差异在不同群体之间产生的生物学和非生物学因素均可视之为健康风险。与城市相比，农村人居环境、基础设施和公共服务、医疗卫生事业等发展水平仍旧滞后，成为致贫最大的环境风险；低收入人群的社会经济地位、营养摄入与饮食习惯、生活方式与行为习惯也极大地增加了其患病的风险。机会与能力的不足是导致其医疗保障参与、卫生保健和基本公共卫生服务机会丧失的重要致因。缩小低收入人群和一般人群的健康差距，首先需要破除造成差距背后的机会不平等，要尽可能消除城乡间、地区间医疗服务利用不平等、医疗可及性不平等、卫生筹资不平等，逐步消除与社会经济地位相关的健康不平等现象。

5.将农村地区医疗卫生基础设施建设、服务能力建设，医疗保障能力建设有机结合，加强各项保障制度的有效衔接，促进乡村振兴战略目标的实现。未来在加大医疗卫生基础设施建设投入的同时，可以考虑在原贫困地区设立全科医生特殊岗位，并给予相对优厚的待遇；建立农村定向医学生免学费培养或高额奖学金制度；根据地区实际情况设立“紧缺人才”专项引进项目等，通过吸引人才、留住人才，提升医疗服务能力，降低转诊几率，从而降低低收入人群的直接经济负担。将刚脱贫人口的基本医保、大病保险、医疗救助和兜底保障金进行统筹管理，降低管理成本，实现最大效益。除此之外，亟须加强卫生保健的宣传力度，提升保健意识，减少低收入人群延迟就医、自我诊疗、消极忍耐、不良健康状态代际传递现象的发生，避免疾病迁延造成更大的经济负担。