风险分担、激励和医疗保险支付方式改革

李自炜

[摘要]本文以委托一代理理论为基础，在信息不对称条件下，代理人的努力水平不能被委托人有效观测，帕累托最优合同是不能实现的。因此，为降低委托一代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险。在我国医疗保险支付方式改革实践中，按病种诊断分组预付制付费机制可以在一定程度上降低信息不对称，以标准化方式平均医疗服务费用和医疗服务成本，判断不同医院和医生的行动水平，并以此为依据实施激励，通过风险分担和激励约束有利于实现帕累托改进，这也为我国医疗卫生体制改革中的医疗保险支付方式改革提供理论和实证支持。

[关键词]风险分担;委托一代理;激励;医疗保险支付方式

中图分类号：F842. 684

文献标识码：A 文章编号：1008-4096（ 2019）05-0060-07

一、引 言

医疗服务机构由于自身的专业技术信息优势，在医疗服务过程中始终处于信息有利地位，会引发一定的道德风险。医疗产品属于信任商品[1]，即卖方比买方拥有更多关于此类商品的信息，患者对就医诊疗过程中的检查和治疗只能被动接受。因此，医院和医生在医患关系中会利用自己的信息优势地位，为获得更多的期望收益而开出更多、更贵的药单，如果普遍存在价格歧视时，经济条件差的患者便看不起病了，医患矛盾更趋激化。国内外学术界已普遍关注“看病贵”问题，“看病贵”是个人体验，也是社会现象，由于我国人口基数大，经济发展尚不充分，低效率的全民免费的医疗制度不可行，若医院缺乏有效市场竞争便没有提升专业技术水平的激励，更没有降低医疗服务成本和管理费用的动力，医疗服务水平则会偏离社会最优资源配置目标，更会导致社会公共医疗资源浪费[2]。在信息不对称条件下，按“药单收益提成”、“科室收益提成”等不合理医院绩效管理制度是造成“看病贵”问题的主要原因之一，这种按“提成收益”的激励形式是“以药养医、以药补医”政策在公立医院运行过程中的执行体现。在药品市场化发展过程中，政府实行医疗事业机构改革，对医院的财政补偿能力下降，医院已成为独立运营且具有私利创收激励的经济实体，在财政补偿不足情况下，自负盈亏的医院只能通过“以药养医、以药补医”实现收益补偿[3]。为提升医院绩效，医院只能鼓励医生“多开药、开贵药”，从而变相提升医院、科室、医生的私有化收益，而医药公司所支付的“提成”最终都会被患者承担，这也加重了患者和医疗保险支付机构的负担，进而对整个社会福利产生影响[4]。因此，在医疗保险支付方式改革背景下，以委托一代理理论为基础，分析不同观测信息条件下，如何实现帕累托最优问题，对深化医疗卫生体制改革和医疗保险支付方式改革都具有重要的理论意义。

在展开分析前，本文需要确定以下问题：第一，医疗服务本质上是一种人力资本活动，人力资本的基本假说条件是某种形式的机会均等和相对能力均等，或称之为相对优势的均等。因此，如果以效率为单位，每种职业长期劳动供给在工资率上是完全弹性，而个人终身收入现值具有均等化趋势。假定生命周期收入增长且明瑟类型的统计收入函数成立，以差异均等化模式产生的统计收入函数为Ina_i=Inφ（s_i）+u_i=Ina_oi+r_si+A_i。其中，u_i=A_i为个人绝对优势。这意味着医疗服务在现有就业市场中趋于均等化收益，如果“提成收益”是普遍现象的话，若没有“提成收益”，其收益会低于均等化收益。在政府有效规制下，不允许“拿回扣”“收红包”，医生收入无法达到正常诊疗的影子价格，当获得低于保留工资的收入时，医生会离职以谋求更高收入，或消极怠工使实际收入和边际效用均衡，导致公共医疗产品无法有效供给。第二，为破解“以药养医、以药补医”困境，需要对医院和医生进行激励，医院具有预算软约束的事业单位属性和自负盈亏的经济实体属性，一个组织既有效益激励又具备公益属性本就是难题，公立医院的薪酬制度改革对医疗保险支付方式改革具有一定的启示：委托人可以通过设计一种合同契约，只要能够使代理人从该契约中获得预期收益改进，代理人不当行为的积极性就会降低[5]。第三，如果不考虑医院和医生之间存在的博弈关系，假定两者利益完全一致，在医疗服务的多重委托一代理关系中，医院承担管理协调功能，医生作为服务供给人力资本，两者构成共同代理人，是以个人收益最大化为目标的完全理性人。

二、激励与医保控费

医疗市场具有特殊性，信息不对称是其主要特征，政府、医院、第三方、患者之间的相互作用构成了医疗服务中的多重委托一代理关系，信息不对称条件下的多重委托一代理关系会加剧市场失灵，导致供给诱导需求和医疗费用上涨。Shain和Roemer[6]的研究發现，在医疗服务价格等因素不变情况下，医院床位的增加会导致床位利用率的上升，即医院的病床数和患者住院时间有着显著的正相关关系。“只要有病床，就有病人”，这一医疗服务领域内的供给诱导需求现象被称为罗默法则。如果供给诱导需求现象普遍存在，则偏移后的需求曲线无法真实反映病人享受医疗福利的效用水平，而政府医疗服务的价格规制措施也会失效，导致医疗资源的严重浪费，政府在医疗服务方面的支出与补贴会更多流向供给方，这相悖于社会基本医疗服务的公益性原则。虽然这一论断中的供需关系描述可能存在虚假相关，医疗需求随经济、社会发展无限上升，供给可能只是满足部分有效需求。但是，罗默法则却给与本文一定的启示：在医疗产品有限供给和信息不对称条件下，委托一代理关系中存在一定的道德风险。

委托一代理关系的中心问题是保险和激励的权衡问题。当代理人在信息对称条件下，委托人可以有效观测代理人的行动，并依据代理人的行动水平实施激励，帕累托最优风险分担和最优努力水平是可以实现的。但是，由于医疗服务过程中存在严重的信息不对称，医院和医生的行动水平很难被有效观测，委托人只能通过观测部分诊疗过程及结果的有关指标，并以此为依据实施激励，而不能通过某种“强制合同”迫使代理人完全按委托人的意愿进行“合意”行为。在此条件下，激励相容约束是有作用的，委托人可以依据某类标准确定激励合同，该合同需满足代理人参与约束和激励相容约束，并以自己的期望效用最大化为目标。社会医疗保险支付方式改革实际上是对医疗产品及服务供给过程中的代理人确定一种激励合同。显然，现付制支付方式并不能满足代理人参与约束，因为代理人的预期收益是固定的，医院和医生的预期收益并没有受到合同的激励，该支付方式的激励效果明显小于代理人拒绝接受合同的激励。因此，现付制支付方式会导致过度诊疗、低效服务等情况的出现。而预付制支付方式通过总额付费、自主控制的形式，允许代理人通过风险分担，拥有费用盈余自主支配权，代理人的预期收益依据代理人行动水平变化，可以同时满足代理人参与约束和激励相容约束，预付制支付方式通过合同对代理人选择“合意”行为产生激励。

医疗保险预期支付系统（ ProspectivePayment System，简称PPS）的设计初衷是为了控制医疗费用，主要包括供给方控制和需求方控制两个方面：供给方控制主要通过合理的规制方式，抑制不合理医疗费用的增长;需求方控制主要通过医疗保險起付线、分级报销比例等手段，这些控制措施是以降低医疗保障水平为代价的。因此，合理控制医疗保险费用应以供给方控制为核心。20世纪80年代以来，发达国家逐渐改变传统的以投人为衡量基础的费率管制方式，转向以绩效为核心的产出或结果衡量指标实施规制。1983年美国联邦政府最早在医疗照顾（ Medicare）计划中实行按病种预付诊疗费用（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）机制，这种机制的核心内容包括疾病按诊疗费用分组、疾病组平均诊疗费用估计和按病种给医院支付诊疗费用。 Desharnais 等[7]、 Feinglass 和Holloway[8]、 Hodgkin 和 Mcguire[9]、 Meltzer等[10]相关研究发现，按病种预付诊疗费用及医疗保险预期付费机制对医疗服务机构降低成本具有激励作用[11]。总体来看，医疗保险支付方式改革会对医院和医生的行动产生激励，当费用支付方式在信息对称条件下，预付制从经济行为上是具有激励效用的，代理人的收益能够保证不低于其提供正常医疗服务的预期收益;在信息不对称条件下，预付制能够保证代理人可以保留成本节约盈余，以实现供需双方的激励平衡的成本最小化，可以缓解供需矛盾[12]。OECD主要发达国家采用医疗保险预付制改革后的实际经验也表明，医疗服务成本确实有所降低，医疗服务费用也得到了有效控制。

三、基本模型

在Holmstrom和Milgrom[13]的模型框架基础上，不考虑医疗机构的公共属性和其他特殊性，也不考虑外在激励的挤出效应，仅以最优激励合同为出发点，通过构建模型考察如何实现委托人的最优风险分担和适宜激励结果。

委托一代理理论的主要内容是讨论在信息不对称条件下，委托人通过部分可观测信息来设计激励合同，激励代理人选择符合委托人要求和利益的行动[14]。激励合同必须包含对代理人具有激励性的报酬契约，其核心是参与约束和激励相容约束。参与约束指委托人通过非强制性合意契约，使代理人在契约行动中最低效用获得不少于其保留效用或边际收益：激励相容约束指委托人设计激励机制，依据观察有效甄别代理人的行动水平的信息，予以激励[15]。一个好的公共医疗制度应在保持公益性且合理竞争前提下，防止机会主义行为和道德风险问题，以实现社会最优福利水平[16]。

通过上述分析，在信息对称条件下，既然委托人是风险中性的，而医院和医生作为代理人具有风险规避特征，帕累托最优合同实际上是要求代理人不需要承担任何风险（β*=0），代理人的收益是完全由委托人支付的，等于代理人的保留工资和努力水平a的成本，最优的a水平要求其边际期望收益等于其边际成本。因为在信息对称条件下，代理人认识到只要委托人观测到代理人的努力水平为a<1/b，就一定会选择向其支付a<ω<α*，进而代理人无论在何条件下都会选择a=1/b。那么，只要信息对称，风险分担和激励问题便可独立解决，帕累托最优风险分担和最优努力水平也可以同时实现。

推论1：在信息不对称条件下，代理人的努力水平a不能被委托人有效观测，上述帕累托最优合同便不能实现。因为给定的β=0，对委托人最优的a水平对代理人并不是最优的，代理人有可能会选择降低a水平以改进自身的福利水平。代理人为逃避委托人追责和惩罚，会故意将不良结果的出现归咎于外生因素的影响，而委托人并不能有效观测到a水平，也就无法准确判断不良结果是否与代理人的a水平有关，这就是道德风险问题，即a=β/b=>a=0。当代理人的预期收益与其产出无关，没有相应的激励性收益保留，代理入便只会选择a=0，而不是a=1/b。

（二）信息不对称条件

在信息不对称条件下，假定委托人无法有效观测到代理人的努力水平a，由于给定（α，β），则代理人的激励相容约束为a=β/b，委托人收益的最优化问题是选择（α，β）以满足：

由式（5）可知，代理人有必要承担一定的风险，β为b、p和σ2的递减函数。也就意味着，代理人越是倾向于规避风险，其产出π的方差σ2越大，代理人的努力水平a越小，其分担的风险越小。当代理人具有风险中性特征（p=0），则帕累托最优合同要求代理人承担全部风险，即3=1。这是因为a=β/b，b越大，意味着最优的a水平越小，委托人诱使代理人选择同一水平要求分享的产出份额β越大，委托人更倾向于选择较低的努力水平a以获得风险成本的节约。

在信息不对称条件下，会产生代理成本：风险成本和激励成本。风险成本是无法实现帕累托最优风险分担所造成的福利净损失：激励成本是因代理人较低努力水平所导致预期产出净损失减去努力成本的节省。当代理人的努力水平信息无法被委托人有效观测时，代理人承担的风险为：

推论2：代理人具有风险中性特征时，帕累托最优合同要求代理人承担全部风险，代理成本为零，代理人分享所有的产出份额，帕累托最优风险分担和最优激励都可以实现，且代理成本会与代理人的绝对风险规避度p和期望产出的方差同步上升。因此，为降低代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险，即代理人的收益中必须含有激励性风险收入。

（三）“标尺”的引入

前述研究表明代理人为逃避责任可能将不良结果归咎于其他外生不确定性因素影响，而组织的产出结果难以准确统计，不良结果的出现有可能是代理人道德风险问题导致，也可能是其他外部因素引起[18]。将某一可观测变量K（假定K是其他机构的医疗服务费用）引入激励协议，K与外生不确定性因素O有关。则对同一环境条件下的代理人的激励不仅需依据本组织的运营成本，还需考虑其他组织的成本情况，即“标尺竞争”[19]。“标尺竞争”具有相对性，这种相对性可能产生两种负效应：第一，不同机构内的代理人之间可能产生合谋，大家可能都默契地选择低水平的行动，获取相对高收益。第二，代理人相互之间的恶性竞争，会产生低水平服务质量供给[1]。

假定可观测变量K具有正态分布特征，且EK=O，Var （K）=σ2，则s（π，K）=α+β（π十γK）。β是激励强度，γ是代理人收入和K的关系，如果将可观测变量K引入合同，则代理人的确定性等价收入为：

将式（ 22）、式（23）和式（11）、式（12）相比较，可发现将可观测变量K引入协议后，风险成本、激励成本降低了，意味着总代理成本得到有效降低。只有当π和K不相关，即COV （π，K）=0时，代理成本才会相同。

推论4：在信息不对称条件下，当委托人观测成本较低且不大于代理成本时，只要在激励协议之中引入任意包含关于a和θ的有效信息可观测变量，就能够有效降低代理成本，前提是观测成本不能高于代理成本。

四、结论

理论上，在信息对称条件下，帕累托最优风险分担实际上是要求代理人不需要承担任何风险，风险分担和激励问题都可独立解决，帕累托最优风险分担和最优努力水平也可以同时实现。在信息不对称条件下，代理人的努力水平不能被委托人有效观测，帕累托最优风险分担便不能实现，委托人的最优努力水平对代理人并不是最优的，代理人有可能会选择降低努力水平以改进自身的福利，或为逃避追责和惩罚，而形成道德风险问题，产生了代理成本。代理人具有风险中性特征时，帕累托最优合同要求代理人承担全部风险，代理成本为零，代理人分享所有的产出份额，帕累托最优风险分担和最优激励都可以实现。因此，为降低代理成本，实现最优激励，代理人必须承担风险.即代理人的收益中必须含有激励性收入。

实际上，若考虑到社会基本医疗服务的公益性特征，则委托一代理理论并不是完全适用，因为公益性原则与完全理性假设相悖。但是，委托一代理的激励理论却对我国医疗保险支付方式改革具有一定的启示：第一，医疗保险现付制支付方式实际上是由委托人即医疗保险机构承担全部风险，医院和医生不承担任何风险，无论产生多少医疗费用，均由医疗保险机构负担，医院和医生总会选择最有利的行动使自己效用水平最大化，如过度增加诊疗项目或降低服务水平，医院和医生不可能通过降低自己的效用水平来选择符合委托人利益的“合意”行为，现付制支付方式并不能对医院和医生产生激励。第二，按人头或床位付费等方式在信息不对称条件下，会导致供方产生道德风险问题，也具有较高的风险成本和激励成本，帕累托最优风险分担和最优努力水平是不可能实现的。实施医疗保险付费机制改革，采用按病种诊断分组付费方式。一方面，通过病组诊断识别和诊疗数据分析，可以增加委托人信息收集和識别能力，可以在一定程度上降低信息不对称，而其中的风险分担原理更有可能减少代理人的激励相容约束;另一方面，通过引人外生因素，以其他医院和医生的诊疗技术、方式、收费等因素构建“标尺”，以标准化方式平均医疗服务费用和医疗服务成本，判断不同医院和医生的行动水平，并以此为依据实施激励，从而能够有效降低代理成本。结合相关理论和社会医疗保险支付方式改革实际，通过理论及模型分析可得：医疗保险按病种诊断分组预付费机制，通过风险分担和激励约束有利于实现帕累托改进，这也为我国医疗卫生体制改革中的医疗保险支付方式改革提供理论和实证支持。

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