福建公立医院医疗改革情况调查

◎何钦

福建公立医院医疗改革情况调查

◎何钦

2015年，福建与江苏、青海、安徽省被纳入全国第一批综合医改试点省份。本文通过对部分市县医改部门和市民进行调查，介绍福建医改做法，分析医改成效和遇到的困难，反映群众期盼，并提出对策建议。

医疗改革；公立医院；福建

医疗改革，关系到人民群众切身利益，涉及面广、情况复杂。笔者于今年5-7月通过对福州、莆田、漳州、三明和宁德5个地级市医改相关单位、部分公立医院和市民进行调查，了解了福建省医改实践情况，尤其是遇到的困难，并针对性地提出建议。

医疗改革实践

2009年4月，国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》之后，福建三明、厦门、莆田、石狮、长汀和连江等地积极探索，医疗改革取得积极成效。2015年，福建、江苏、青海和安徽四省被国务院医改领导小组纳入全国第一批综合医改试点省份，在总结各地试点经验的基础上推进公立医院全面综合医疗改革。

1.政府主导，强化改革组织保障

成立福建省医改领导小组，建立医疗、医保和医药“三医联动”领导体制，加强对医改工作统筹协调；设立公立医院管理委员会，作为实施改革的具体平台；各地比照省级领导体制在市、县（区）全部覆盖。2016年7月，成立福建省医疗保障管理委员会，由省政府办公厅、省财政厅等13家单位组成，主任由省政府分管副省长担任。下设办公室（简称“省医保办”），设有“三处三中心”，即医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处三个内设行政组织；下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合收购中心和省医疗保障电子结算中心三个事业单位。各市（县）也成立相应的机构负责医改工作。

2.统筹谋划，做好医改顶层设计

2015年《福建省深化医药卫生体制综合改革试点方案》出台，以“三医联动”为主线，提出了“12345”医改总体思路。即一个总体要求：坚持“保基本、强基层、建机制”；两大改革重点：突出“强基层”和体制机制创新；三个推进阶段：2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖，2017年基本形成分级诊疗制度，2020年普遍建立现代医院管理制度；四项主要任务：合理配置医疗资源，推进公立医院综合改革，统筹推进各项政策配套改革，加快推进社会资本办医；五条差别化政策：实行差别化的财政投入、医保支付、价格、人事和绩效考评政策。同时，根据总体方案要求，先后出台配套文件30份，医改顶层设计渐成体系。

3.“三医联动”，实施药品（耗材）零差率和医疗服务价格补偿机制

（1）全面实施药品（耗材）零差率。公立医院实行药品（耗材）零差率减少的收入通过调整医疗服务价格补偿，医疗服务价格调整、医保支付和财政补助等政策同步出台、同步实施。省、市、县医院，药品零差率减少收入分别按90%、85%和82%补偿，市和县公立医院分别按10%、15%予以财政补偿；耗材零差率减少的收入，分别按100%、100%和82%补偿，县级公立医院按15%予以财政补偿。同时，将医疗服务项目全部按规定纳入医保（包括新农合）报销范围，以保证不增加患者负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。

（2）建立药品集中采购新机制。福建省人民政府办公厅出台了《关于完善公立医疗机构药品集中采购工作的若干意见》。一是整合目录。由全省各级医院自下而上按需申报药品清单，经过筛选形成最终采购目录，品种由2654种减少到1696种，品种规格由11995个减少到3376个。整合目录这一做法从源头上遏止了“带金销售” “带金开药”的行为。二是分类采购。将省级目录分为若干个子目录，通过公开招标、价格谈判、集中挂网和定点生产等方式开展分类采购。三是监督管理。实施省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制，统一公开遴选确定全省公立医疗基本药物配送企业，实现“以公开促公正、以透明保廉洁”。

（3）逐步调整医疗服务价格。在三明市先行开展医疗服务价格改革的基础上，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位” 的原则，在全省全面推进医疗服务价格改革，上调诊查费、护理费与手术费等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，费用纳入医保报销范围，调减大型医用设备检查、治疗和检验类项目价格。据省卫计委有关资料，2015年1月省级三甲公立医院调整医疗服务价格项目2565项（调增2382项、调减183项），三甲以下公立医院调整医疗服务价格项目3310项（调增2097项、调减1213项）；2016年7月对儿科、护理和诊察等价格偏低项目进行调整。三级以下医院多分布于市、县，虽然改革的做法和时间不尽相同，但也同样实行价格补偿，上调服务价格。如三明市从2013年至今，分五次共调整了4794个医疗收费项目（调增3696项、调减1098项），按开展实施的项目计算，调整面达74%；莆田市从2014年12月1日至今，县级以上公立医院共调整1804个医疗服务项目价格，诊查、手术、护理、床位及治疗五大类体现医务人员技术劳务价值的项目价格呈不同幅度上涨，其中，诊查项目价格上调幅度最大，平均上调127.9%。

4.加快整合，实施医保支付新标准

（1）实现医保政策统一。2015年，福建省完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作，其中近半设区市还整合了医保经办管理机构，实现了“三保合一”。如三明市将城镇职工、城镇居民、新农合的医保进行整合，成立了市医保管理中心，实行垂直管理，实现市级统筹；同时将药品采购和医疗价格管理职能并入医保管理中心，实行药品招标的“招采合一”。目前，全省已经全面推行“三保合一”管理体制，实现全覆盖。

（2）实施医保药品支付新标准和方式。《福建省医保药品支付标准实施办法》的出台，以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准，引导医疗机构控制成本和合理用药。如实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革；职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种达20多个；新农合在77个统筹县（市）全部开展支付方式改革等。

5.创新机制，改革医院管理体制

（1）实行院长目标年薪制。《福建省属公立医院院长目标年薪制管理办法（试行）》从医院服务评价、办医方向、平安建设与医院发展方面设立19条管理细则。从社会效益、医疗服务提供、综合管理与可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核，考核结果与医院工资总额挂钩。院长年薪由财政全额负担，不直接与医院收入发生联系。

（2）改革医院编制人事制度。以医院实际开放床位为基数，按照不同等级和类别核定人员控制总量，逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇等。

6.分级诊疗，构建多元办医格局

按照“一个目标、两条主线、三大平台、四个一点”的工作思路，推进分级诊疗制度的建立。“一个目标”，即实现县域内就诊率提高到90%左右。“两条主线”，即在农村，强化县级政府办医责任，由县医管委代表政府统一归口管理县域内三级公立医疗卫生机构；落实院长办医自主权，让院长拥有基层医疗机构人事、经营和分配权。在城市，强化区级政府办医责任，推进以社区卫生服务中心为平台的家庭医生签约服务。“三大平台”，即建设县域医疗技术服务、县域医疗联合体和县域医疗信息服务三大平台，强化县级公立医院龙头作用，增强对农村三级医疗机构的辐射带动。“四个一点”，即坚持“越往基层，财政多补一点、医疗价格低一点、医保报销比例高一点、医务人员饭碗铁一点”要求，实行有利于分级诊疗的差别化政策。2015年，福建省出台了《关于加快推进社会办医的若干意见》，从明确功能定位、加强规划引导、放宽准入范围、改善执业环境、提升服务能力和加强监督管理6个方面提出29条措施，促进多元化办医。仅2015年，全省共新批准设立社会资本兴办医疗机构38所，设置床位8669张。

医改初见成效

1.医院收入构成优化

主要表现为“药占比”下降和服务项目收入比重上升。据省卫计委统计，2016年全省公立医院“药占比”为32.3%，比医改前的2014年下降9.6个百分点；技术劳务性收入占比为27.5%，提高8.7个百分点。三明市22家县级以上医院2016年药品耗材收入为8.6亿元，占总收入的33%，比医改前的2011年下降27个百分点；医务收入占总收入的比重相应地上升27个百分点，达67%。

2.群众看病负担减轻

据省卫计委统计，2016年，全省公立医院医疗费用532.69亿元，增幅为8.2%，比医改前的2014年增幅回落6.7个百分点。莆田市某三甲医院门诊次均费用320.43元、门诊次均个人支付金额85.93元、医保次均支付比例73.2%，与医改前的2014年相比，分别下降11.4%、19.6%和提高2.7个百分点。

3.医务人员收入增加

据省卫计委统计，2016年，全省公立医院在职职工人均工资性收入比医改前的2014年增长27.4%。三明市22家公立医院医务人员年平均工资性收入为9.4万元，比医改前2011年增长1.23倍，年平均增长17.4%。

主要问题

1.医改宣传有待加强

由于对医疗改革的政策解读及宣传力度不够，导致公众对医改的具体内容不够了解。据对福州等7个市县随机抽取120名医务人员和近一年来到医院就诊5次以上的323名市民调查显示，59.1%的人对医改有所了解，但不知具体内容；13.3%的人不知道医改。

2.分级诊疗力度仍须加大

目前基层医院基础设施和医疗技术水平有待改善，患者到社区、乡镇医院就医较少，到城市大医院就医较多，特别是倾向于大医院的专家门诊，分级诊疗成效有限。调查的120名医务人员中分别有81.7%和78.3%的人认为促进分级医疗亟需“合理配置医疗资源”和“加强基层医疗卫生人才队伍建设”。

3.药品和耗材采购及定价环节有待完善

一是采购平台纳入的医用耗材品种不够，数量有限，不能满足实际的需要。二是虽然统一采购平台限定了厂家、规格和价格等药品信息，药品价格日趋合理，但部分采购目录中的药品和耗材仍有虚高空间，地市级“二次议价”办法有待完善。

4.部分公立医院效益下降

部分医院反映实行药品（耗材）零差率后收入减少多，而调整医疗服务价格所增加的收入少，即“价格平移”不到位，压缩了医院的盈利空间，甚至亏损。有的县级医院反映，虽然大型手术的费用上涨较多，但县级及以下医院大手术较少，增收有限。如漳浦县级三家公立医院2015年调整服务价格增加的收入不足以弥补实行药品和耗材零差率减少的收入，两者相差132.3万元。漳州市某三甲医院实行药品和耗材零差率，2016年减少收入8000多万元，而政府财政补助每年仅250万元，今年4月后该院呈亏损状态。

群众期盼

1.解决“看病难”问题

推进分级诊疗制度力度仍然不够，基层医院基础设施和医疗技术水平有限，是存在“看病难”的主要原因。调查的323名市民中分别有86.1%和62.9%的人认为目前区（县）和社区医院最需要“提高医疗水平”和“改善医疗基础设施”。

2.解决“看病贵”问题

医保药品和耗材范围还不够广，医保报销比例仍然偏低，是造成“看病贵”的主要原因。被调查的323名市民中分别有70%和65.3%的人认为当前需要“扩大医保范围提高报销比例”和“降低看病费用”。

3.进一步理顺医疗服务价格机制

调整后的医疗服务价格机制仍不能完全体现医疗技术性劳务价值，未能充分调动医务人员工作积极性。调查的120名医务人员中，认为本轮医疗服务价格调整对调动其工作积极性“作用较大”的占32.5%，认为 “有作用，但不明显” 的占56.7%，还有10.8%的人认为“没作用”。

4.实现全国医保联网

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险与新农合医疗保险虽然进行了整合，但还没有完全统一，未实现全国医保联网，不方便群众到外地看病就医。调查的323名市民中，56.0%的人认为要“实现全国医保联网”。

对策建议

1.加强宣传工作

在宣传内容上要突出医疗改革内容、步骤、目标和做法，加强医务人员道德规范的宣传和教育；在宣传主体上要强化医改宣传的政府行为，加大主流媒体的宣传力度；在宣传形式上可以通过新闻、典型经验、典型案例、先进单位和个人的宣传等形式；在宣传渠道上充分利用电台、电视台、报刊、杂志、社区、医院卫生墙报以及网络等媒体进行宣传。

2.着力解决“看病难”“看病贵”问题

解决“看病难”问题，重点是推进分级诊疗制度。在抓好区（县）及以下医疗卫生机构的医疗基础设施建设、充实医疗卫生技术人员，合理配置医疗资源基础上，切实抓好分级诊疗和双向转诊制度落实。同时，还要抓好多元化办医，吸收社会资本兴办医疗机构，增加就医渠道，分流患者。解决“看病贵”问题，从财政保障方面看，要加强财力投入，逐步扩大医保用药和耗材的范围，提高医保报销比例；从医保人群看，着重抓好减轻城镇居民医保和新农合人员的负担；从医保病种上看，进一步实施慢性病和大病优惠政策以及新农合重大慢性病门诊统筹等；从医疗费用上看，杜绝 “大处方”“大检查”“大化验”，让药品、耗材量价齐降，避免医疗资源的浪费，减轻患者的负担。

3.逐步理顺医疗服务价格机制

建立以体现医务人员技术价值为核心的定价机制和可持续性的价格动态调整机制，逐步理顺医疗服务价格体系。加大仪器诊断检查类的降价力度，加大基本医疗服务、技术劳务性医疗服务项目的上调力度，逐步改变医疗技术服务长期偏低的状况。

4.进一步完善药品、耗材采购机制

主要是根据实际情况，及时调整、补充、完善药品和耗材的目录及编码，实行全省统一阳光采购，包括供应厂（商）、药品和耗材的品种规格、质量保证和价格等实现公开、公正、廉洁。

5.做好公立医院补助，提高医务人员收入水平

各地要发挥医保在价格改革中的补偿作用，按时足额对公立医院因药品耗材实行零差率和医疗器械检查类等价格下调造成的收益下降予以补助。同时积极探索医务人员工资分配制度和考核办法改革，加快建立符合医疗卫生行业特点的公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制，提高医务人员特别是县级医院医务人员的收入，调动工作积极性，留住人才。

（作者单位：国家统计局福建调查总队）

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10.13561/j.cnki.zggqgl.2017.09.022 ■ 编辑：云霞