解读下肢深静脉血栓形成

罗红

随着人们饮食结构和生活习惯的改变，深静脉血栓形成发病率逐年递增。深静脉血栓形成通俗地讲就是流动的血液中出现了“积块”，堵塞了血管，导致血液回流障碍，引起一系列相应的症状，全身静脉均可发病，但以下肢深静脉血栓形成发病率最高。如果未得到及时和正确的治疗，可能長时间影响患者的生活质量，若血栓发生脱落则可能引起肺栓塞，严重时可危及生命。

近日，荆州一位年轻女性突然离世让人唏嘘不已。为什么一个健康人会说走就走了？让人难以置信的是，这位女士是因为崴了脚，几天之内发生昏迷，12天便离开了人间！而最终的结果竟是死于肺栓塞。

崴脚，这在生活中太常见了，最后怎么就死于肺栓塞呢？血管外科专家分析，从这次受伤的经过看，荆州的这位女士脚踝扭伤后，软组织肿胀且伴有剧烈疼痛，从扭伤的脚踝处一直延伸到小腿肚，脚尖出现麻痹感，这样的症状提示她受伤的下肢极有可能形成了深静脉血栓。很多人会忽略这种症状，认为只是扭伤的后遗症，殊不知这却是致命的疏忽。因为这时如果没有得到及时的干预诊治，位于小腿的血栓很可能发生脱落，进入肺循环，最终，引发呼吸和循环衰竭，严重时就会发生猝死。

近年来，随着手术人群的增加以及多普勒超声等检查手段的广泛应用，下肢深静脉血栓形成的检出率和就诊率越来越高。许多患者来门诊就诊时十分担心，害怕这个血块万一掉到肺里会危及生命。

什么是下肢深静脉血栓形成？下肢深静脉血栓形成有哪些高危因素？该怎样判断与治疗下肢深静脉血栓形成？日常生活中，如何有效预防下肢深静脉血栓形成？下面就患者朋友们关心的问题，做一一解答。

什么是下肢深静脉血栓形成？

下肢深静脉指的是人的下肢包括大腿、小腿及盆腔深部的静脉。下肢深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，它在人体不同部位有不同的名称，如在小腿处称为胫静脉，在腘窝处称为腘静脉，在大腿处称为股静脉。下肢静脉除深静脉外，还有浅静脉，就是我们所能看到的体表静脉，如下肢的大隐静脉和小隐静脉。浅静脉与深静脉由许多交通支相连，最终汇入深静脉。因此，下肢静脉血栓形成应包括两个方面：一是下肢浅静脉血栓形成，我们叫它血栓性浅静脉炎;二是下肢深静脉血栓形成，它比浅静脉血栓形成危害严重得多。

下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓，是指血液在下肢深静脉不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势。深静脉血栓形成可见于任何年龄，但统计显示，随着年龄的增大，发病率逐步增高。

下肢深静脉血栓形成的病因是什么，有哪些高危人群？

下肢深静脉血栓形成的主要原因有三方面：一是血流滞缓。血流慢了，自然容易形成血栓，尤其是有些大手术后，患者长期卧床，血液流动慢了，易形成血栓。二是血液高凝状态。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素等。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。三是血管壁的损伤。各种原因导致血管壁损伤，而血管一旦受伤，就会促进各种凝血因子的作用，这也容易导致血栓形成。

下肢深静脉血栓形成的易患人群：大手术患者，如骨科手术、妇产科手术、神经外科手术、普外科大手术;创伤、肥胖、血小板增高或年龄在40岁以上者;恶性肿瘤患者;有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史，以及其他久坐者，如长时间上网、搓麻将、长途乘车等。

下肢深静脉血栓形成有哪些危害？

下肢深静脉血栓形成的主要危害有三种：

1.肢体肿胀、疼痛：急性期因血栓阻塞静脉，血液回流受阻，导致肢体肿胀、疼痛，行走时更加明显。严重者可引起肢体坏死（俗称“老烂腿”）。

2.肺栓塞：急性期血栓容易脱落，血栓一旦脱落，会沿血液循环途径，最终进入肺动脉，引起极为凶险的肺栓塞，表现为突发胸痛、呼吸困难和咯血，部分患者因广泛肺动脉栓塞、心肺功能衰竭而猝死。肺栓塞若不及时接受治疗，死亡率高达25%，它已成为心肌梗死、脑卒中之后的第三大心血管病“杀手”。

3.血栓形成后综合征：深静脉内有一向心、单向、开放的瓣膜，它阻止静脉血逆流，保证下肢静脉由下向上，由浅入深单向回流（见下图）。如急性期处理不及时，深静脉血栓转为慢性期，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，导致静脉血管形成直通管道，难以阻止静脉血液倒流，引起小腿深静脉高压淤血，从而酿成一系列后遗症状，如组织缺氧、代谢产物堆积、组织营养不良，导致皮肤营养性改变。

深静脉血栓形成后综合征临床表现为下肢沉重不适，久站或活动后症状加重，患肢明显胀痛，伴有间歇性跛行，出现肢体肿胀、肌张力增高、浅静脉扩张、小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎等，形成反复发作的或经久不愈的慢性溃疡。

一旦怀疑有下肢深静脉血栓形成，该如何做？

对下肢深静脉血栓形成的易患人群，突然出现下肢肿胀、疼痛不适，小腿后方和/或大腿内侧有压痛，尤其是两条小腿粗细有明显差距（深静脉血栓通常影响一条腿），应引起重视。此时，一定要前往医院就诊，接受专业的诊断及治疗。

对临床症状较轻或怀疑为下肢深静脉血栓形成的患者，医生往往遵循以下诊断流程：①患者首先进行D-二聚体检测。因为下肢深静脉血栓形成，有可能会引起血液中D-二聚体的浓度升高。临床上，往往通过检测D-二聚体的浓度，进行初步筛查。②如果D-二聚体检测呈阴性，则可排除患者患有下肢深静脉血栓形成的可能性;否则，应进行超声检查。③如果超声检查结果呈阴性，则可排除诊断;呈阳性，则可确诊。

对临床症状表现明显的患者，具有高度临床风险，可直接进行超声检查，如果检查结果呈阳性，则诊断成立。如果检查结果呈阴性，则要进行静脉造影或者CT静脉成像等影像学检查。这类影像学检查的特点是准确性高，可有效诊断下肢深静脉血栓形成。

还可进行出血凝血检查，如果活化部分凝血活酶时间（APTT）降低明显，说明患者内源性凝血系统异常，血液处于高凝。血液高凝状态是形成深静脉血栓的重要因素。

下肢深静脉血栓形成如何治疗？

下肢深静脉血栓形成的治疗包括一般处理（卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带），以及溶栓治疗、介入放射治疗与手术治疗等。

？筲溶栓治疗：溶栓治疗包括抗凝与溶栓两部分。需要注意的是，治疗越早效果越好。

抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节，以制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用的抗凝药物包括华法林、利伐沙班、达比加群、低分子肝素等。如果没有抗凝禁忌情况存在，尽早使用抗凝药物（首选低分子肝素皮下注射）。可以同时使用华法林口服。等华法林起效并稳定后，即国际标准化比值（INR）为2.0～3.0时，停用肝素。华法林继续口服3～6个月。

目前，临床上多使用新型口服抗凝药利伐沙班，其抗凝效果和华法林相当，但是价格昂贵而且缺乏拮抗药物。为防止服药后出现严重出血事件，需要进行出血凝血检查，通常以凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间的测定值，维持在正常值的2～2.5倍为宜。

溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。常用药物有链激酶和尿激酶，急性期内可考虑溶栓治疗;过了急性期，溶栓治疗没有太大必要。因为机化的血栓（血凝块很坚固地紧贴在血管壁）对溶栓药物并不敏感。

溶栓术后患者以卧床休息为主，患肢要适当抬高，进餐时可保持坐位。如果是从颈部安装的下腔静脉滤器，坐位时尽量保持腰背部相对直立，切勿过弯。如需大小便，可以小心下床，但下床前请通知护士关闭连接腿部溶栓管的输液泵，以免发生出血。溶栓治疗期间可以适当翻身，注意避免弯折腿部的溶栓管，尤其避免使溶栓管自肢体连接处脱落。

溶栓治疗期间患者应清淡饮食，选易消化、富含维生素和纤维素的低脂食物。长期卧床容易导致便秘，故如患者无糖尿病，可适当食用蜂蜜、香蕉等促进排便的食物。

？筲介入放射治疗：通过介入放射手段，插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。

经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管微量注入;抗凝剂应用低分子肝素钙并口服华法林。

下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先进行下腔静脉滤网置入。

？筲手术治疗：手术治疗并非下肢深静脉血栓形成治疗的原则，目前国内比较统一的观点认为，严重静脉血栓经溶栓治疗无疗效，特别是合并股青肿，可能出现患肢坏疽者。

日常生活中，如何有效预防下肢深静脉血栓形成？

预防下肢深静脉血栓形成应注意以下几点：

1.高脂肪饮食是形成动脉粥样硬化和引起血栓病的重要因素，日常生活中应限制饱和脂肪酸的摄入。

2.戒烟。有研究显示，每天吸烟在20支以上、时间持续长20年以上者，其下肢深静脉血栓形成的发病率较同龄不吸烟者高出几倍。

3.适当增加活动量，减轻体重，降低血脂、血糖、血压和血黏度，对预防下肢深静脉血栓形成具有重要意义。

4.长久处于某一体位、活动较少的人，由于血流缓慢和血流改变，容易发生下肢深静脉血栓形成。因此，主张做些工（课）间操、散步、肢体运动，以增加血液循环，防止血栓尤其是下肢静脉血栓形成。

5.手术后的患者要尽可能早起床、早活动、多饮水、多咳痰，切勿整天蜷缩于床上，协助患者做下肢伸屈运动，改善足、趾与肢体血液循环。对术后24小时不能下床活动的患者，鼓励其做深呼吸，促进血液回流;协助患者翻身，鼓励患者在床上做肢体活动;活动不便者，应做肢体上下被动活动或腓肠肌的按摩，以改善下肢血液循环。输液时注意更换穿刺部位。

6.慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、高脂血症、高血压、不稳定型心绞痛等疾病患者，应加强对血栓前状态的检查，及早给予抗栓药物治疗。

小链接：预防下肢深静脉血栓形成保健操

沈阳市妇婴医院妇科一病房从实际出发，集思广益，收集资料，研发制作了一套预防下肢深静脉血栓形成的护理保健操，其具有动作简单、系统连贯、运动量少等特点。保健操的应用有助于预防下肢深静脉血栓形成。

被动运动

1.双足被动屈伸运动

治疗者一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，帮助患者做被动踝关节跖屈，背伸运动，每分钟15～20次，双足交替进行，持续5分钟。

2.双足被动旋转运动

治疗者一手握住患者的足后跟，另一手握住患者的足背部，做环转运动。逆时针、顺时针交替进行，每分钟15～20次，双足交替进行，持续5分钟。

3.被动挤压小腿肌群

治疗者一手托住患者足后跟，另一手从下向上挤压患者小腿两侧肌肉，每分钟15～20次，双侧交替进行，持续5分钟。

主动运动

1.双足主动屈伸运动

患者主动进行踝关节跖屈，背伸运动，每分钟15～20次，持续3～5分钟。

2.双足主动旋转运动

患者主动进行踝关节旋转运动，逆时针、顺时针交替进行，每分钟15～20次，持续3～5分钟。

3.双足滑动

患者平卧于床，足后跟贴紧床面，做屈膝足跟滑动运動，双下肢交替进行，每分钟15～20次，持续3～5分钟。

4.直腿抬高

患者平卧于床，两腿伸直，交替抬腿，动作缓慢。抬高腿时，可适当停留数秒，两腿交替进行，持续3～5分钟。

5.股四头肌等长收缩

准备一条毛巾，患者取仰卧位，将毛巾卷起后垫在膝下，使足跟贴近床面，膝关节用力向下压毛巾卷，保持5～10秒，然后放松5秒左右，如此进行15～20次，再换另一边。

坐位下肢运动

患者坐于床边，双下肢自然下垂，晃动1分钟。然后进行踝关节屈伸运动，每分钟15～20次，持续3～5分钟。每天进行2～3次。