吞咽困难要小心食管出障碍

◎吕传彬

重庆大学附属三峡医院（404000）

贲门失弛缓症是一种食管运动障碍疾病，患者最常见的症状是吞咽困难，食物会停留在食管几个小时甚至几天，无法下至胃腔而造成逆流，若不及早治疗会引发其他健康问题。

贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍，继而引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低以致食管不断扩张。

在正常进食的情况下，食物会经过食管进入胃腔，而食管与胃部交接处的食管下括约肌成为贲门，可藉由神经反射作用蠕动，在食物经过时适当地放松，让食物顺利进入胃腔，并适时收缩，避免胃酸倒流。 如果一个人进食时食管蠕动减慢，加上贲门对吞咽反应迟缓或闭合，食物就无法通过而卡在食管内，这就是贲门失弛缓症。

此疾病的主要特征是吞咽时食管蠕动功能停止，食管下括约肌高压和对于吞咽动作的松弛反应减弱，临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、消瘦、食物逆流以及因食物逆流而误吸入气管所致的咳嗽、肺炎等。

不过，贲门失弛缓症的病因迄今仍未有明确定论，一般认为是神经肌肉功能障碍所致，其发病与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性、减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关。神经节细胞退变的同时，常伴有淋巴细胞浸润的炎症表现，研究认为病因可能与感染、免疫因素有关。

贲门失弛缓症并非罕见疾病，根据现有的统计，每10 万人中有1至2例病例。但是，数据显示的可能只是冰山一角，因为许多人将此病症误解为另一常见消化道疾病“胃食管反流病”。

贲门失弛缓症症状

吞咽困难——无痛性吞咽困难是最常见的症状，发病过程可急可缓，初期症状轻微，仅在饱餐后有饱胀感，吞咽困难多为间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑、惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。发病初期吞咽困难症状时有时无，后期则转为持续性吞咽困难，少数患者咽下流质食物甚至比吞咽固体食物更为艰难。

疼痛——可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。疼痛部位多在胸骨后及中上腹，也有的在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左季肋部。疼痛发作有时与心绞痛相似，在吞下药物后可缓解。随着吞咽困难的情况逐渐加剧，梗阻以上食管的进一步扩张，疼痛反而逐渐减轻。

食物逆流——由于吞咽困难加剧、食管进一步扩张，吞咽下的食物会留在食管内长达数小时甚至数日，而在体位改变时逆流而出。从食管逆流出来的内容物因未进入过胃腔，故无胃内呕吐物的特点，但可混合大量黏液和唾液。在并发食管炎、食管溃疡时，逆流物可能带血。

体重减轻——当吞咽困难变得频繁和情况加重时，就会影响食欲，或不思进食，进食量锐减，且进食的食物并未进入胃腔，因而人体日渐消瘦。患者往往因吞咽困难而采取挑食、慢食、进食时或食后多饮汤水将食物冲下食管，或食后伸直胸背部、用力深呼吸等方法，协助吞咽动作。

病程较长者就会出现体重下降、营养不良及缺乏维生素等状况，甚至产生心理影响，比如抗拒社交（不敢吃、吃不多、筛选特定食物来吃、怕影响别人等等）。

贫血和出血——患者常见贫血问题，偶有食管炎所致的出血。

其他症状——由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，是吞咽困难之外的另一贲门失弛缓症常见症状。发病到后期时，极度扩张的食管会压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、发绀和声音嘶哑等。

贲门失弛缓症诊断

1.贲门失弛缓症不等于胃食管反流：贲门失弛缓症常被误认为胃食管反流，因患者都会出现胸口疼痛、胃灼热的相似症状。

事实上，贲门失弛缓症和胃食管反流的情况相反，前者是因为贲门闭合，造成食物无法通过所致，后者则是因为贲门过于松弛，造成胃酸倒流。

此外，胃食管反流只要在确诊后采用药物治疗即可，现有的治疗药物有效率高达95%，若已服药一段时期（比如1个月之后）仍未改善，则须检查是否存在其他病因。所以，与其自己猜测，最好前往医院检查和诊断，接受正确治疗。

2.胃镜检查：患者首先要接受胃镜检查，而胃镜检查结果往往显示异常，但是胃镜操作者缺乏经验的话，很容易漏诊。经验丰富的肠胃科医生就能看出贲门失弛的问题。

首先，医生会发现病人的食管肿大，主要是因为贲门长期闭合，造成食物积存而撑大食管，即使病人进行检查前已禁食超过6个小时，胃镜检查依然显示食管内有未消化的食物，这些都是贲门失弛缓症的典型症状。

在正常情况下，检查人员将胃镜检查工具置入食管时，可轻易通过直达胃部，若是贲门失弛缓症患者的食管，则需要稍微使力，才能把检查工具经过食管直达胃部，贲门越紧就表示病情程度越重。

3.钡餐检查：另一项检测方式是钡餐检查，即喝下硫酸钡乳液后接受X 光扫描，因为硫酸钡乳液可附着在食管壁上，辅助X射线成像，可更清楚地看到食管和胃的形态。若发现食管肿大，而且喝下的硫酸钡乳液依然卡在食管上甚至吐出来，就可初步判断是贲门失弛缓症。

硫酸钡不会被消化，最终会和粪便一起排出体外，类似的方式还有使用硫酸钡乳液灌肠，作大肠钡剂灌肠造影。

4.食管压力测定：利用高解析度的食管压力计，测量食管压力，并可分析出贲门失弛缓症的程度和种类，不同程度和种类的贲门失弛缓症有不同的治疗和预后。

一般贲门失弛缓症依据食管测压检查分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，最常见的为Ⅱ型患者，Ⅰ、Ⅱ型患者对治疗都有良好反应，第Ⅲ型则较棘手，患者常伴有胸痛症状。

贲门失弛缓症治疗方式

贲门失弛缓症主要有内科治疗、内窥镜治疗以及经口内镜下肌切开术3 种治疗方式。无论哪一种治疗，都是以松弛贲门，让食物顺利通过贲门下到胃腔里为目标。

1.内科治疗：主要是服用镇静解痉药物以缓解吞咽困难症状，为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。

2.内窥镜治疗：广泛使用的微创技术，传统内镜治疗手段主要包括内镜下球囊扩张和支架植入治疗、镜下注射A 型肉毒杆菌毒素以及内视镜肌肉切开和硬化剂注射治疗等。 内视镜球囊扩张术是通过内视镜置入球囊和扩张，以打开狭窄的食管达到治疗目的。不过，这项治疗需要重复多次扩张，并有食管破裂的风险，因而虽是有效治疗，但也具有一定的风险。

3.外科手术：降低术后胃食管逆流。在经口内镜下肌切开术之前，另一常见外科治疗是食管肌肉切开术，即开胸或开腹的方式，将食管贲门肌肉切开，这种方式后来进一步发展到以腹腔镜的方式进行贲门肌肉切开，缩小创口，提高安全度，缩短复原时间。

外科手术治疗相对持久，但开胸或开腹手术对贲门括约肌的切入较深，同时需要实行胃底折叠术，以降低病人术后可能发生严重胃食管反流的问题，同样具有一定的风险。

进一步改良的经口内镜下肌切开术则成为目前的首选方式。从2018 年进行首例手术开始，日本已累计治疗大约5000 例病例，全球累计超过1万例。