糙尿病酮症酸中毒正在“盯”上年轻人

李梅芳

抢救室里送来了一名30 多岁的昏迷男性患者，被发现意识不清已有2 小时，无任何既往病史，呈深大呼吸，可闻及烂苹果味，血糖高到测不出。医生做了相关检查后发现，静脉血糖高达48 毫摩尔/升， 尿常规示尿糖++++，尿酮+++，血气分析中pH 为6.93，提示该年轻患者出现了糖尿病酮症酸中毒。医护人员立即为其补液消酮后，患者的意识逐步清醒，血气酸中毒得到纠正。询问患者病史，发现原来该患者从事IT 工作，饮食不规律，压力大时喜欢暴饮暴食，尤其喜欢可乐、炸鸡等高热量食物。

近年来，在急诊室中因糖尿病酮症酸中毒首发的30 多岁年轻患者屡见不鲜。有些年轻患者进食后出现恶心呕吐症状，几天后才来就诊，原本以为自己只是吃坏了东西，就没太在意，觉得吃些抗生素或者胃药就能好，结果发现症状并未好转，就连喝口水都会呕吐，到医院就诊后才发现是糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病最为常见的、可危及生命的一种急性并发症，临床上以起病急、变化快、病情重为特点，主要表现为高血糖、酮症和代谢性酸中毒，是胰岛素不足或（和）胰岛素的拮抗激素过多所致的一种严重代谢紊亂综合征。

糖尿病酮症酸中毒临床表现除了典型的“三多一少”（多尿、多饮、多食和体重下降）外，非典型症状可表现在各个系统，如常见的腹泻、腹痛、腹胀、恶心等胃肠道症状，这些表现可能与诱发因素交叉重叠，极易造成误诊或漏诊。

年轻患者出现糖尿病酮症酸中毒往往是由急性感染作为首要的诱发因素，如有些患者同时高热，检查后发现合并有肺炎、上呼吸道感染等呼吸系统感染；有些患者虽没有出现体温异常，但患者C反应蛋白和白细胞都很高，进行检查后发现患者可能同时合并尿路感染；有些患者可能因为急腹症就诊，如急性胰腺炎，同时合并糖尿病酮症酸中毒等。此外，糖尿病患者擅自减量或停用胰岛素、饮食不当（如吃高脂、高糖的食物）、精神刺激（如过度激动、压力过大）、医源性因素（如手术应激、输注葡萄糖、糖皮质激素应用）等也可诱发糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒是如何发生的

糖尿病代谢紊乱加剧时，脂肪分解便会加速，使肝脏产生大量的酮体，当肝脏生成的酮体超过肝外组织对酮体的氧化能力时，酮体会在体内大量蓄积，引起血酮增高、尿酮排出增加，临床上统称为糖尿病酮症。正常血酮为0.09～0.34毫摩尔/ 升，每日由尿中排出酮体约20 毫克左右；高酮血症时引起尿酮排出增加，在糖尿病酮症酸中毒时尿酮可高达每日数十克。

然而，酮体中的β-羟丁酸和乙酰乙酸均为强酸，高酮血症使血中有机酸的浓度升高，大量尿酮从肾脏排出时又消耗体内大量储备碱，从而使血pH 下降，导致代谢性酸中毒。而代谢性酸中毒时出现规则的、慢而深长的呼吸，可有鼾音，称为酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）。若病情进一步加重，可能引起中枢神经系统功能障碍，甚至昏迷。

发生糖尿病酮症酸中毒该怎么办

当年轻患者被诊断出糖尿病酮症酸中毒后，医生通常会建议其大量补液，并要求患者每小时喝100毫升水。如果患者无法完成这个量，医生可能会建议插胃管以确保水分充足。这究竟是为什么呢？

大量补液可以帮助患者将体内蓄积的酮体通过尿液排出，从而纠正酸中毒。同时，患者也会被告知需两小时测量一次血糖，如果血糖超过13.9 毫摩尔/ 升，医生会通过小剂量静脉泵入胰岛素来控制血糖。

有些年轻患者认为是暴饮暴食才导致糖尿病酮症酸中毒，在治疗后，就开始控制自己的饮食，甚至吃得极少。然而，第二天复查尿常规时，尿酮复测仍呈阳性，这让他们倍感沮丧和委屈，表示自己吃得很少，血糖也下降了，不明白为什么还会产生酮体。殊不知，在饥饿状态下，患者体内脂肪、蛋白质会被分解以提供能量，导致代谢产物中丙酮类物质增加，进而出现饥饿性酮症。

有些年轻患者可能会为自己年纪轻轻就要开始使用胰岛素而感到焦虑，担心这会严重影响自己日后的生活质量。其实，年轻患者不必过度担心。通常，在糖尿病酮症酸中毒后的一段时间后，医生可能会使用胰岛素治疗来控制患者的血糖，在稳定2～4 周后，根据患者的糖尿病类型、糖化血红蛋白、C肽、胰岛素分泌、血糖控制水平等因素来决定是否需要继续使用胰岛素，或者改为药物治疗。

如何避免糖尿病酮症酸中毒的发生

●定期按时体检，关注血糖、糖化血红蛋白指标变化。年轻患者若发现血糖、糖化血红蛋白指标较高，一定要去内分泌科进一步检查。糖化血红蛋白是血红蛋白中B链N 端缬氨酸与血液中葡萄糖非酶化结合而形成的不可逆性结合产物，其数值大小与血糖浓度成正相关，且不受进食所影响，反映的是采血前2～3 月血糖的平均水平，糖化血红蛋白越高，表明血糖控制越差。

●密切监测血糖水平，规范使用降糖药物。尤其是刚出院的患者，需密切监测自己的血糖，遵从医嘱，不能擅自停用或者减量使用降糖药物。

●控制饮食，避免摄入过多高糖、高脂的食物。

●加强锻炼身体，避免过度劳累。建议患者养成良好的运动习惯，保持良好的心情和合理的睡眠习惯，增强免疫力，避免过度劳累。

●积极告知医生自己有糖尿病史。很多年轻患者因恶心呕吐就医，但并未告知自己有糖尿病，这容易导致医生误诊或延误治疗。积极告知医生自己的糖尿病史，可以让医生更好地了解患者的情况，选择合适的治疗方式，从而减少不必要的折腾和损失。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，常发生在初诊和血糖控制不佳的患者，容易导致患者呼吸和循环系统受到抑制，严重时患者可能会有生命危险。因此，早期诊断和治疗，加强糖尿病患者的教育，对于控制病情至关重要。

编辑/朱秋悦