国家基本公共卫生服务项目浙江发展的探索与实践

邱银伟

项目发展

●2005年率先实施农村“三大类12项”公共卫生服务项目

2005年9月20日，为贯彻落实“卫生强省”战略，推进实施“农民健康工程”浙江省人民政府制定出台了《关于加强农村公共卫生工作的实施意见》（浙政发〔2005〕50号），明确提出了直接面向农民的3个方面、12个项目的公共卫生服务和基本内容，并以县（市、区）为单位，按农村常驻人口每人每年15元以上的标准设立农村公共卫生服务专项资金。

●2008年启动实施城市“三大类12项”公共卫生服务项目

2008年4月，根据《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发〔2007〕35号）》，原浙江省卫生厅、浙江省财政厅联合下发了《浙江省城市社区公共卫生服务项目实施方案（试行）》，以县（市、区）为单位，按服务人口每人每年20元的标准设立专项资金，全面实施城市社区“三大类12项”公共卫生服务。

●2009年调整统一浙江省城乡基本公共卫生服务项目

2009年10月，原浙江省卫生厅、浙江省发改委、浙江省财政厅与浙江省人口与计划生育委员会联合下发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（浙卫发〔2009〕223号），统一农村、城市项目服务内容，开展实施居民健康档案管理、健康教育、预防接种、儿童孕产妇与老年人健康管理、慢性病（高血压与2型糖尿病）、严重精神障碍等患者健康管理以及传染病及突发公共卫生事件报告和处理等9项基本公共卫生服务。

●2013年全面接轨国家基本公共卫生服务项目

2013年5月，随着国家基本公共卫生服务项目的全面深入发展，为适应并规范浙江省基本公共卫生服务项目，原浙江省卫生厅印发了《浙江省基本公共卫生服务规范（第三版）》，项目服务内容先后增加了卫生监督協管与中医药健康管理服务共达到11项。项目服务内容、要求、流程和工作指标等与国家基本公共卫生服务规范基本保持一致。

●2017年深入推进浙江省基本公共卫生服务项目

2017年6月，随着社会经济发展、公共卫生服务需要和财政承受能力等因素的不断调整。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，在2015年新增加肺结核病患者健康管理服务的基础上，结合浙江实际修订完善了《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》，浙江省基本公共卫生服务项目内容达到了12项。

●2019年扩面提升浙江省基本公共卫生服务项目

按照国家深化医改统一部署，2019年浙江省继续深入为全体城乡居民免费提供，含儿童眼保健与肥胖筛查健康指导原12项基本公共卫生服务。并根据浙江省人民政府《关于推进省以下财政事权和支出责任划分改革的实施意见》（浙政发〔2018〕3号），将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等内容纳入基本公共卫生服务。项目服务财政补助标准提高到每人每年69元（不含新列入项目）。

浙江举措

●完善政策强化制度保障

历年来，浙江省委省政府与浙江省卫生健康委、浙江省财政厅等行政部门高度重视发展国家基本公共卫生服务项目。以全面建成卫生强省、全力打造健康浙江为总目标，以“保基本、强基层、建机制”为基层卫生综合改革重点，制定下发了《进一步完善基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》《关于全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》等系列政策与文件。将国家基本公共卫生服务项目纳入健康浙江考核评价必备指标之一，全面组织实施健康浙江2030行动纲要，“双下沉、两提升”省委省政府重大决策项目，县域医共体建设以及基层政府购买服务补偿机制改革等，优化整合县乡医疗卫生资源，构建县域乡村卫生一体管理，提升基层医疗卫生机构项目服务能力与服务水平，有效夯实浙江省基本公共卫生服务项目发展基础。继续深入完善项目管理与运行机制，健全省市县三级基本公共卫生服务项目管理结构体系，调整充实省级项目管理办公室，涵盖项目相关行政管理机构与各类专业公共卫生机构等，具体承担项目的业务指导、技术培训、绩效评价、信息管理与项目宣传，为全省项目持续深入发展提供了全面的政策与专业技术的支持与保障。

●加强投入完善经费保障

近年来，浙江省积极探索实践项目财政投入与保障机制，逐年提升了项目补助资金保障水平。2017年10月，省财政厅、省卫计委联合出台了《关于全面推进基层医疗卫生机构补偿机制改革的实施意见》（浙财社[2017]63号），积极推进标化工作当量政府购买制基层医疗机构补偿机制改革，建立专项补助与付费购买结合、资金补偿与服务绩效相挂钩项目服务经费补助新机制。新修订了《浙江省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》，推进实现“科学规范、统筹安排、分级管理、绩效导向”资金管理，确保资金使用合理、安全、高效。截止2018年底，中央及浙江省各级财政投入项目补助资金总量达到225.82亿元，其中中央财政补助18.28亿（占8.12%）；省级财政按二类六档对各县（市、区）进行转移支付，补助总额占筹资标准的36.6%（含中央补助）；全省基本公共卫生服务项目补助经费从2005年15元提高到了2019年人均60元（不含新列项目）。

●推进基层卫生信息化建设

信息化技术的应用与实践是全面推进国家基本公共卫生服务项目的重要保障，浙江省紧紧围绕国家卫生健康资源整合顶层设计规划4631- 2架构以及浙江省医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，深入实践“以人为本、以用为本、以通为本”的信息化建设发展理念，2018年开始全面升级省级电子健康档案管理平台，先后制定出台了《浙江省电子健康档案系统业务功能需求指南》《浙江省电子健康档案质量控制规范》《浙江省电子健康数据传输规范》等系列规范与指南，实现了健康档案数据规范上传与全方位质控。开发了绩效评价系统、数据抽样系统、综合管理系统，用信息化手段支撑基本公共卫生服务项目考核以及行业决策分析。截止到2019年底，全省所有县（市、区）建立了电子健康档案系统，并定时向省级平台动态传输更新电子健康档案数据信息。全省99%基医疗卫生机构建立了HIS系统，其中94%实现了与电子健康档案系统互联互通，为实现电子健康档案信息向社区居民个人开放奠定了基础。

项目成效

2005年浙江省基本公共卫生服务项目实施以来，秉持“符合国家、争创特色、保持领先”工作原则，践行“党委政府领导、部门分工协作、专业机构业务指导、基层机构具体落实”的分工协作机制，通过强制度、强基层、强服务，国家基本公共卫生服务项目在浙江省基层医疗卫生机构得到了普遍开展并取得了明显实效。2012年以来，国家卫生健康委、国家财政部联合组织对浙江省国家基本公共卫生服务项目实施情况进行了6次项目绩效考核评价，除了2012年第五名，2017年第二名外，2015年、2016年、2018年、2019年浙江省项目绩效考核评价综合排名均位居全国首位，项目服务质量与服务绩效始终走在在全国前列，累计获得国家项目绩效评价奖励资金达到1215万元。

●城乡居民健康水平明显提高

居民健康素养水平不断提高，从2008年的8.45%提高到2018年的26.64%；全民健康水平逐步提高，平均期望寿命从2010年的77.29岁增加到2018年的78.77岁；孕产妇死亡率从7.44/10万下降到4.11/10万，5岁以下儿童死亡率从6.07‰下降到3.28‰。以2010年平均水平作为基准值（100），2018年全省项目综合发展指数达到152.3，年均增速为5.40%。城市地区与农村地区综合发展指数分别为152.2和152.01，城乡居民获得基本健康服务的差距进一步缩小。

●城乡居民健康管理服务有效提升

以“发现、管理、控制”为关键环节，加强城乡居民健康管理与服务，累计建立居民电子健康档案4600余万份；每年完成疫苗接种1500多万人次，对17200多所小学和托幼机构开展接种证查验工作，落实0～6岁儿童健康管理305万人；每年为约45万名孕产妇建立保健册、落实系统管理和产后访视，为约450万名65岁及以上老年人开展一年一次的健康体检和健康管理；每年管理高血压、糖尿病、严重精神障碍和肺结核患者650多万人，规范管理率均达到规定要求；每年网络直报传染病约10万例，报告卫生监督协管事件（或线索）1万余件（次）。

●城乡居民健康管理效果逐步显现

2009年以来疫苗针对性传染病发病率下降59.45%，城乡居民乙肝表面抗原携带率降低到1%以下，糖尿病和高血压控制率达到55%左右，严重精神障碍患者病情稳定率达到95%，出血性脑卒中报告发病率控制在70/10万左右，急性心肌梗塞报告发病率控制在40/10万左右。

项目知识

●什么是国家基本公共卫生服务项目？

我国于2009年开始实施国家基本公共服务项目。国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作；也是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题和主要健康危险因素，以儿童、孕产妇、老年人、慢性病（高血压和2型糖尿病）患者、结核病和严重精神障碍患者为重点人群，面向全體居民免费提供的最基本的公共卫生服务。

●国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？

现阶段国家基本公共卫生服务项目主要包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病患）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管等12项服务。自2019年起，在开展儿童健康管理过程中还增加了0～6岁儿童眼保健和视力检查、儿童肥胖的筛查和健康指导，同时还将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼健康服务、老年健康与医养结合、卫生应急、孕前检查等部分项目划入基本公共卫生服务。

●国家基本公共卫生服务项目是如何确定的？

国家根据经济社会发展状况，考虑政府财政的最大支持能力，先确定对国家基本公共卫生服务项目的经费补偿标准。在此基础上，国家找出对居民健康影响大、具有普遍性和严重性的主要公共卫生问题，根据居民的健康需求、实施健康干预措施的可行性及其效果等多种因素，选择和确定优先的国家基本公共卫生服务项目，努力做到把有限的资源应用于与居民健康关系最密切的问题上，使基本公共卫生项目工作取得最佳效果。

●什么是国家基本公共卫生服务均等化？是平均化吗？

国家基本公共卫生服务均等化是指每位中华人民共和国的公民，无论性别、年龄、种族、居住地、职业、收入，都能平等地获得基本公共卫生服务。可以理解为人人享有服务的权利是相同的，居民可以需要获取相关的基本公共卫生服务时，机会是均等的。但是并不意味着每个人都必须得到完全相同、没有任何差异的基本公共卫生服务。目前国家提供的基本公共卫生服务中很多内容是针对重点人群的，如老年人、孕产妇、0～6岁儿童、高血压等慢性病患者健康管理等，因此，均等化并不是平均化。

●国家基本公共卫生服务项目服务对象有哪些？

凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍或非户籍（包括在当地居住满6个月及以上）的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。不同的服务项目有不同的服务对象，可分为：①面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件报告和处理，以及卫生监督协管服务。②面向特定年龄、性别、人群的公共卫生服务，如预防接种、孕产妇与儿童健康管理、老年人管理等。③面向疾病患者的公共卫生服务，高血压、2型糖尿病、重性精神障碍患者健康管理等。

●城乡居民在哪里可以获得基本公共卫生服务？

国家基本公共卫生服务项目主要由基层医疗卫生机构包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）等负责具体实施。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，合理承担基本公共卫生服务任务。新划入的原部分重大公共卫生服务包括妇幼健康服务、卫生应急、孕前检查等项目管理责任主体、实施主体、服务模式保持不变，由疾控机构、妇幼保健等专业公共卫生机构负责具体实施。

●居民享受国家基本公共卫生服务需要付费吗？

国家基本公共卫生服务项目由国家卫生健康委、国家财政部联合统一组织实施，免费向全体城乡居民统一提供，居民在接受项目服务不需要再另行缴纳费用。根据国务院办公厅《关于医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》，国家基本公共卫生服务明确为中央与地方共同财政事权，由中央财政和地方财政共同承担支出责任。中央制定基本公共卫生服务人均经费由国家基础标准，并根据经济社会发展情況逐步提高。

●实施国家基本公共卫生服务项目对居民有什么好处？

国家基本公共卫生服务项目覆盖全国13亿人口，与人民群众的生活和健康息息相关。实施项目可促进居民健康意识的提高和不良生活方式的改变，逐步树立起自我健康管理的理念；可以减少主要健康危险因素，预防和控制传染病及慢性病的发生和流行；可以提高公共卫生服务和突发公共卫生服务应急处置能力，建立起维护居民健康的第一道屏障，对于提高居民健康素质有重要促进作用。

探索实践

【杭州市】精准务实全力推进电子健康档案质量控制。杭州市电子健康档案质量控制上传工作在统一对标、二次质控的基础上，注重问题解决，强化通报狠抓进度，全市828.63万份档案修改率迅速上升至99.54%，规范率达到97.96%，已全部上传省质控平台，为居民电子健康档案向个人开放打下坚实数据基础。

【宁波市】创新发展国家基本公共卫生服务项目绩效评价模式。为更加客观、公正与高效开展项目绩效评价工作，宁波市采取全面评价与重点评价、机构自评与市级复核、日常指导与集中评价、远程评价与现场评价相结合方式，通过信息化技术手段，对项目数量指标和质量指标进行全面评价，切实提高了项目绩效评价质量，减轻了基层工作负担。

【温州市】开展“虚拟医生助手”智能随访和绩效评价创新应用。温州市基于人工智能技术，实现智能机器人对国家基本公共卫生服务的电话随访，包括项目服务满意度调查、高血压与糠尿病患者健康管理随访、老年人健康体检情况随访以及家庭医生签约服务对象问卷调查等，减轻基层家庭医生健康管理随访压力，提升了项目服务绩效评价工作效率。

【湖州市】健全国家基本公共卫生服务组织管理体系。随着基层医疗卫生体制改革与县域医共体建设的全面推进，湖州市对原项目管理办公室的组织架构进行了调整完善，进一步明确了项目办各成员包括医共体及其成员的职责分工，市级卫生健康行政部门专门组建了15支项目技术指导专家团队，包括医共体及其成员骨干专家等，积极推进医共体及其成员全面规范落实国家基本公共卫生服务各项工作任务。

【绍兴市】全面开展儿童眼视力与肥胖筛查检测工作。绍兴市卫生健康委第一时间制定下发了《绍兴市眼保健和视力检查方案》，组织全市项目服务相关医疗机构开展全员培训，在市级妇幼信息管理系统中新建眼视力健康管理档案功能模块，全面组织开展全市儿童眼视力与肥胖筛查检测工作。

【台州市】积极推进慢性病社区综合防治项目。台州市依托国家心血管病中心，强化心血管病精细化管理；挂牌全国心血管病综合管理浙东南培训基地，探索开展国家基层高血压医防融合试点，参与“十三五”国家重点研发计划“适合国人的有效安全可负担的降压调脂药物及治疗模式研究”等，积极推进慢性病社区综合防治工作。

【舟山市】推进健康小屋建设实现电子健康档案动态管理。舟山市在偏远悬水小岛积极推进健康小屋建设，“统一标识、统一配置、统一制度”，配备急救和自助检测设备，配置远程诊疗、远程心电，依托互联网络实现“远医解近病、急病”；加强国家基本公共卫生服务项目健康服务与健康管理，实现健康小屋自助体检数据（身高、体重等）实时上传和居民电子健康及时更新与动态管理。

【金华市】将0～3岁儿童发育监测和筛查项目列入金华市政府民生实事。金华市户籍0～3岁儿童参加发育监测和筛查可获得100元政府财政项目专项经费补助，包括儿童发育监测、风险因素及发育筛查、预见性指导和转诊干预等。2019年0～3岁儿童免费发育监测与筛查99785人，完成率126.86%，发现发育异常或可疑偏离的儿童1867例，干预率达到98.77%。

【衢州市】推进钉钉国家基本公共卫生服务平台建设。基于钉钉未来医院协同服务，衢州市推进了基层家庭医生与国家基本公共卫生服务平台建设，将社区、家庭医生、签约居民通过钉钉组织架构进行组织化匹配，针对儿童孕产妇健康管理、预防接种服务等项目服务重点居民，提供精准、可触达的健康管理与服务，提升社区居民项目服务综合知晓率与满意度。

【丽水市】积极推进基本公共卫生服务常住地管理。丽水市以龙泉市、云和县、庆元县为试点，积极探索以现居住地管理为主的网格化管理服务模式，通过整合信息化数据与人力资源，发挥村级网格员、家庭医生以及基层民警的协同作用，全面摸清项目服务人口底数，为辖区常住居民提供更优质与规范的健康管理服务。

【宁波奉化区】探索基于CDSS开展基层慢性病创新管理。2019年3月奉化区组织召开了社区心脑血管疾病智能化（CDSS）综合管理项目培训会，标志着奉化区社区心脑血管疾病智能化综合管理项目全面启动实施。截止2019年底，实现基层医疗机构CDSS相关软件升级，完成CDSS评估推荐90806人次，使用人数75336人，基层慢性病健康管理模式得到了不断的创新与实践。

【宁波镇海区】主动拓展重点人群健康管理服务内涵。镇海区组织开设了大手牵小手网络平台，联合妇儿科、妇儿保以及社区家庭医生组织联合开展儿童孕产妇健康管理；联合专科医院开展失智老人关爱项目，进行精神状况评估、健康教育与健康指导等，取得了良好的社会效果。

【温州瓯海区]推广实施互联网+老年人健康管理。瓯海区重点推进“互联网+老年人健康管理”信息化综合建设，包括医养融合信息化管理系统、数字电视机顶盒、手机APP、紧急呼叫仪、巡回医疗车等。整合医院HIS、电子健康档案、养老院健康小屋等设备系统，通过线上数据共享、线下各类医疗项目联结，开展医患信息管理、签约申请审批、医疗服务接派单管理与视频问诊等，实现了医院、社区、家庭、养老院之间的医疗服务信息互联互通，推进了老年人健康管理的信息化运用与管理。

【嘉兴嘉善县】推进长三角首个5G智慧健康屋建设。居民在智慧健康屋可以体验一次自助“体检”，获得一份详细的体检报告；智能设备实时采集体检数据纳入居民健康档案管理。对于存在较高健康风险居民，智慧健康屋坐诊医生可通过县域医共体双向转诊平台实现预约、转诊与治疗，免去患者来回跑路的麻烦。

【绍兴上虞区】推进慢性病患者信息化管理网络建设与应用。推进实现卫生信息的“大整合、大联网”，包括就诊体检、慢性病管理信息与健康档案信息“大共享”等，帮助市民享受到更便捷更优质的慢性病诊疗服务。全面落实慢性病门诊保障制度，包括城乡居民经备案后享受配药周期延长、提高慢性病门诊报销比率等，并推出慢性病手机随访管理系统，实现手机应用终端慢性病的有效管理。

【紹兴嵊州县】当量购买法促进基本公共卫生服务提质增效。推进以基本公共卫生服务政府购买为主要内容的基层财政补偿机制改革，突出“费随事走”、“按劳分配”、“资金补偿与绩效考核相挂钩”的项目经费补助，通过信息化平台，实现市、乡、村三级联网，对项目服务实行精准购买与优质优酬，充分调动基层医务人员工作积极性，基层改革成效逐步显现。

【台州椒江区】积极创新国家基本公共卫生服务项目内容。推进实施60岁及以上老年人免费接种流感疫苗项目。“椒江经验”在台州市全面推广，2018年、2019年连续2年被纳入台州市政府“民生实事”项目。2019年全区共接种人数5.57万人，接种率50.45%，完成率168.85%。累计估算每年减少近2万名老年人因流感样病例发病，减少2000余名老年人因流感到医院就诊，初步测算可获得220.51万收益，居民希望继续接种的意愿率达99.3%。

【台州仙居县】推进慢性病患者就诊配药“零次跑”改革。仙居县推进县域医共体内设立公共卫生管理中心，组建“慢病管理师”专家团队，成立慢性病健康俱乐部，推动医共体联动实现健康随访管理一体化；并通过设立健康随访日，配置移动随访，送医送药进乡村等，创新随访载体，实现慢性病患者健康管理不空跑、不用跑、零次跑。

【舟山定海区]推进国家基本公共卫生服务模式创新试点。推进马岙街道社区卫生服务中心慢病精细化管理服务试点，为签约慢性病患者配备200台高血压、100台糖尿病连续监测设备，由第三方管理团队进行电话随访指导；推进小沙街道社区卫生服务中心“健康银行服务”试点，借鉴银行服务模式，家庭签约医生为专属“客户经理”，鼓励居民通过改善或坚持自身健康习惯等获得储蓄积分以兑换免费医疗服务。

【金华义乌市】推进建立“医防融合”闭环式健康服务链。以家庭医生签约服务为切入口，推进“医防融合”；以“移动微医院”（包括移动随访设备、移动诊室、云药房等）为载体，建立闭环式健康服务链；以慢性病管理为中心，建立全过程全周期的管理模式；以完善政策措施为保障，实施医药、医保、医疗“三医联动”。通过家庭医生签约服务，建立移动诊室进村，健康管理入户，药品配送到家的闭环式健康服务链促进项目更深入发展。

【金华金东区】积极创新发展老年人健康管理服务模式。充分依托信息化技术，投入200余万建成 46家居家养老医养健康站，配备自动血压计、血糖仪、身高体重测量仪、腰围尺等，推进实现老年人自助健康体检，实时获取体检报告与健康体检数据共享；推出医养结合流动服务车，开展“12345一车化”服务，探索实现“全覆盖、全方位、全过程”的老年人医养结合一体化健康管理服务模式。

【衢州衢江区】强化体系建设推进县域医共体公共卫生工作。衢江区积极探索实践以“四统四分，三挂一突”为核心国家基本公共卫生服务工作机制，以“两员三网、四联五制、一清单”为核心，多元融入的公共卫生日常管理运行机制，通过明确职责，突出重点，加强协调，强化落实，合力推进县域医共体公共卫生工作成效明显。

【衢州常山县】积极推进县域医共体专家定时驻点服务。推进医共体总院组建县域慢性病健康管理服务中心，鼓励县级医院退休医务人员参与；将医共体总院专家纳入基层家庭医生签约服务团队，设计“10+2”个性化签约服务包，驻点开展出诊、家庭病床、居家康复、中医药“治未病”服务、远程健康监测等特色服务，满足居民多样化的健康服务需求。

【丽水遂昌县】建立糖尿病病友会助力慢性病健康管理。2019年全县乡镇卫生院（社区卫生服务中心）开展糖尿病病友会300余场，累计1.8万糖尿病患者参加活动；县防治专家现场指导、义诊、宣教600余人次；提供免费血糖检测36000余次、免费早餐18000余份、义诊9000余人次，开设以《糖尿病饮食与健康》《糖尿病患者并发症防治》《糖尿病药物治疗》《糖尿病与体重》《糖尿病自我管理》等为主题的讲座350余课时。