糖友：警惕胆囊结石癌变

文◎中南大学湘雅医院教授 罗学宏

张老太太患糖尿病合并胆结石多年，且结石逐年增多、变大。尽管曾有医生建议张老太太行胆囊切除，但因自觉无不适，故未接受手术治疗。不久前﹐张老太太早晨起床后突然晕倒，急送医院后被诊断为糖尿病低血糖昏迷，同时高度怀疑合并胆囊癌。经积极抗低血糖治疗后，张老太太终于神志清醒﹐而手术也证实为胆囊结石、胆囊腺癌并腹腔转移。患者家属哀叹之余，疑惑不解：糖尿病病人为什么易患胆囊结石？糖友们的胆囊结石为什么会癌变？

糖友患胆结石并非偶然

据报道，我国自然人群中胆结石发病率约为5%，女性患者比男性高出1 倍。国内报告的2 型糖尿病患者胆结石发病率为28.7%～32.6%，其中女性发病率明显高于男性，且糖尿病病程越长，胆结石发病率越高。糖尿病易诱发胆结石可能与以下因素有关：

1.脂肪代谢障碍。糖尿病患者由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷，不能有效地抑制脂肪分解，2 型糖尿病患者又常常合并肥胖、血脂紊乱，结果造成肝内合成的胆固醇增加，胆汁中的胆固醇相应增加，与胆汁酸、磷脂含量比例失调。于是，胆固醇结晶析出，形成结石。

2.内脏自主神经功能紊乱。内脏自主神经功能对于进食后胆囊的正常收缩、排出胆汁十分重要。此神经功能紊乱后，胆囊出现运动功能障碍，排空延迟，胆汁淤积，形成结石。

一般情况下，患者的胆结石发作时，可出现胆绞痛，表现为上腹部或右上腹部剧痛，并放射至右肩背部，同时有恶心、呕吐。若患者并发胆囊炎或胰腺炎，则有畏寒、发热等表现。不过，据调查统计，有80%左右的患者在发现胆结石时并无不适，致使病情不断恶化。像张老太太就是受害者之一，最终贻误治疗，后悔莫及。

糖友的胆结石易发胆囊癌

胆囊癌在胆道系统肿瘤中占近2/3，但在全身所有肿瘤中仅占1%左右。

糖尿病易诱发胆囊结石已是不争的事实，那么，糖友的胆囊结石为什么又易引发胆囊癌呢？多年来，科学家们一直在努力解决这个医学之谜。科学家在美国化学会2019年秋季会议上报告了一项研究，解释了糖尿病升高癌症风险的可能原因。他们发现，与血糖处于正常的健康水平相比，当血糖水平较高时，细胞的DNA 会承受较多的伤害，并且较少得到修复，从而增加了患癌症的风险。临床发现，糖尿病患者并发肿瘤的比例明显比正常人高。

研究发现，胆囊癌合并结石者占20%～82.6%。这说明胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中有致癌物质等因素综合作用的结果。

胆囊癌在胆道系统肿瘤中占近2/3，但在全身所有肿瘤中仅占1%左右，所以总的来看发病率并不高。在胆囊切除标本的病理检查中，每50～100个胆囊中可发现1 例胆囊癌，一般发生在50～70 岁老年人中，90%以上患者年龄在50 岁以上，女性比男性多3～4 倍。据统计，因胆道疾病做手术的50 岁以下患者，发现有胆囊癌的为0.3%～0.6%。而在50 岁以上者中，胆囊癌的发生率可达5%～9%。

如何遏制胆结石癌变

首先，糖友要平稳控糖，延缓或避免自主神经功能紊乱等并发症。

其次，密切观察胆囊结石的变化，主要需要引起警惕的变化如下：

结石病史较长（10年以上），近期症状加重，或发作频繁，并且以往的治疗方法效果越来越差。

血液肿瘤标志物（CEA、CA199、CA125）升高。

影像学检查（B 超、CT、磁共振、胆道造影等）提示胆囊内有实性肿物，或肝内外胆管有局限性增厚和占位性改变。

再次，处理胆囊结石莫入误区。胆囊结石已经成为高发疾病，很多人都不陌生。但是，对于如何看待胆囊结石，很多人还是存在认识上的误区。

“胆囊结石如果很小，就没事，可以先不管。”

“胆囊结石如果没症状就没事，有症状了才说明严重了，再去治疗也不迟。”

“胆囊结石会癌变？不至于吧，我的结石还小，也没任何疼痛不适。”

以上看法都不正确，胆囊结石存在癌变的危险，必须重视。

最后，目前手术是胆囊癌的首选治疗方法，也是唯一可以治愈疾病的办法。如能在癌症初期及时进行胆囊切除，5年生存率可达92%。我国《胆囊癌规范化诊治专家共识（2016）》指出，有症状的胆囊结石，不论单发结石还是多发结石，均建议行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，具有以下情况之一者，也建议行胆囊切除术：

●单发结石，直径超过3 厘米；

●单发结石，直径小于3 厘米，如有胆囊结石家族史或患者年龄超过50 岁；

●多发结石，具有引发胆源性胰腺炎的风险；

●合并瓷化胆囊或糖尿病；

●影像学检查怀疑胆囊癌变，需手术切除并行术中快速病理检查排除胆囊癌变；

●影像学检查提示合并黄色肉芽肿性胆囊炎，虽无症状，建议立即手术病理检查，排除胆囊癌变。