怎么服用阿司匹林，才能不出血

文◎首都医科大学附属北京安贞医院心内科 乔岩

阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床，后来被发现可以抑制血小板的聚集，预防血栓形成，现在更多用在心血管疾病的防治。笔者曾经遇到一个高血压患者，长期服用阿司匹林，间歇出现上腹部不适和反酸，但是一直没在意，直到后来出现黑便才到医院就诊，诊断为上消化道出血。好在发现还算及时，经治疗后出血停止了。此外，也有长期服用阿司匹林发生脑出血的病例。阿司匹林虽是救命的良药，如果使用不当，也会产生严重的不良反应。

不良反应“连连看”

阿司匹林常见的不良作用包括：胃肠道反应，表现为上腹部不适和疼痛、恶心、呕吐，严重时可导致胃黏膜损伤、消化性溃疡和消化道出血；过敏反应，轻症表现为皮疹和血管神经性水肿，严重者表现为持续不缓解的哮喘，可出现典型的阿司匹林三联征（阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉）；严重不良反应。目前临床上很少使用大剂量的阿司匹林，其所导致的中枢神经系统水杨酸反应、肝肾损伤和心脏毒性等严重不良反应已极为罕见。

临床上预防不良反应最重要的措施就是严格掌握适应证。目前指南建议阿司匹林主要用于心血管疾病的二级预防，确诊为冠心病、脑卒中和外周血管疾病等动脉粥样硬化性疾病的患者。这类患者如果没有禁忌证，都应该长期服用阿司匹林。对于无心血管疾病的患者，阿司匹林不再是一级预防的常规用药，只有动脉粥样硬化疾病高危患者，经心脏专科医生全面评估出血风险与获益后，才会决定是否应用阿司匹林。

心梗发作，能服阿司匹林吗

网上传言，所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。这种说法有一定道理。

患者心肌梗死发作时，服用阿司匹林可快速抑制血小板聚集，对延缓疾病进展有一定作用。服用阿司匹林急救，可使患者的死亡率下降20%～30%。欧洲胸痛指南建议，患者怀疑发生心肌梗死，应立即呼叫急救，同时服用阿司匹林。但非专业人士如果对心脏病缺乏鉴别知识，消化道急症或主动脉夹层的患者如果服用阿司匹林反而有害。所以，建议怀疑心脏病发作时首先拨打“120”急救电话，在急救专业人员的指导下用药。急救时，药物剂量不能太小，应达到300 毫克，并让患者嚼碎服用，使药物吸收迅速，尽快发挥药效。

如何减轻不良反应

阿司匹林的不良反应与剂量密切相关。小剂量肠溶性阿司匹林空腹服用，有助于减轻胃肠道的不良反应。目前的研究已证实，小剂量（75～150毫克）与较大剂量阿司匹林临床效果相当，但可明显减少胃肠道反应和出血。肠溶阿司匹林的肠衣保护它通过胃内酸性环境不被溶解，顺利到达小肠的碱性环境后再缓慢释放吸收。在饭中或饭后服，阿司匹林会与食物中碱性物质混合，延长胃内停留时间，阿司匹林被释放出来，产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短其在胃内的停留时间，顺利到达吸收部位——小肠。所以，建议空腹服用阿司匹林肠溶片。

以往研究显示，高血压患者发生严重出血事件主要与血压控制不良并应用阿司匹林有关。建议服用阿司匹林前以及服用期间，一定要注意监测血压，把血压控制在140/90 毫米汞柱以下。血压控制不佳，会增加脑出血的风险。如过去6 周内发生过颅内出血等情况的患者，建议暂时不要服用阿司匹林等抗血小板和抗凝药物。

65 岁以上的老年人，如果有消化性溃疡或出血病史，幽门螺杆菌感染，吸烟、饮酒，服用非甾体止痛药或糖皮质激素，联合服用多种抗血小板药物或口服抗凝药，联合应用螺内酯或抗抑郁药物等，则是胃肠道出血高危患者。他们应用阿司匹林要非常谨慎小心，同时应联合应用H2 受体阻断剂或质子泵抑制剂等胃黏膜保护剂，一旦发现进行性贫血或者黑便应及早就诊。长期吃阿司匹林的患者，最好每3个月到医院查1 次大便潜血，如果出血可及早发现。

对于服用阿司匹林出现明显胃肠道反应、胃肠道出血、阿司匹林过敏，有过敏性哮喘、眼底出血或血小板低等阿司匹林不耐受者，建议用吲哚布芬替代阿司匹林治疗。另外，服用阿司匹林期间，应每3 个月监测血常规、大便潜血、血尿酸水平，如出现进行性贫血、黑便应及时就诊，避免发生严重出血。目前正在服用阿司匹林的患者，如行拔牙、择期手术、胃肠镜检查等侵入性检查前，应至少停用阿司匹林5～7 天，以减少出血。

总结一下，临床医生和患者必须重视阿司匹林的不良反应。第一，应严格掌握适应证；第二，使用阿司匹林时一定要规范；第三，密切监测不良反应相关症状；对阿司匹林不耐受的患者可选择替代治疗；第四，近期做手术或侵入性检查的患者，术前要停用阿司匹林。