甲亢突眼，激素要早上

陈陆霞 袁瑞军

一名48岁的女性患者，因双眼球突出1年伴视力下降及复视9个月，来到我们医院就诊。她既往有甲状腺功能亢进症病史3年，曾口服药物治疗，但具体药名和剂量不详。之前曾在其他医院诊断为甲状腺相关眼病，但药物治疗效果不佳。

甲状腺相关眼病是一种免疫性疾病，是引起成人突眼及上睑挛缩甚至斜视的最常见原因。最早多见于弥散性毒性甲状腺肿（也称Graves甲亢）患者，因此也称为Graves眼病。但随后在临床中发现，甲状腺功能正常或甲状腺功能减退的患者，也会发生这种疾病。

1969年，该病被命名为甲状腺相关眼病，以强调该病会伴随不同程度的甲状腺功能异常。它的眼部临床表现包括：眼部不适感，表现为干涩或流泪充血，眼球突出，眼球运动障碍，复视;严重眼球突出造成的眼睑不能闭合，出现暴露性角膜炎，角膜溃疡甚至穿孔;视神经受压，视神经病变，视力功能严重损害。

有文章报道，20%～50%的甲状腺病患者有眼部受累的表现，其中3%～5%会发展至严重阶段。2016年，欧洲甲状腺学会/欧洲Graves眼病专家组发布Graves眼病管理指南，将甲状腺相关眼病分为轻度、中重度活动性、威胁视力的极重度。

Graves眼病的治疗相对复杂，活动期是治疗的关键期。活动期患者要及早就诊，早期正确使用激素，多数情况下病情能很快控制。而一旦延误，错过最佳治疗期，治疗效果往往不好。

治疗甲状腺相关眼病的药物有哪些呢？在临床上，有很多患者会问到这个问题。下面，我们就来看一看。

1.糖皮质激素类药物

（1）甲基泼尼松龙静脉治疗2016年发布的Graves眼病管理指南将糖皮质激素大剂量冲击疗法，作为中重度活动性甲状腺相关眼病的一线治疗药物。

用法：静脉起始剂量500毫克，每周1次，持续6周。随后减至250毫克，每周1次，持续6周。一个疗程共计12周，累计剂量4.5克。

哪些人不能用激素治疗？近期感染病毒性肝炎、肝功能明显异常，有严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常及控制欠佳的糖尿病患者。

患者治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血壓。推荐常规使用质子泵抑制剂，预防消化道溃疡。此外，在糖皮质激素治疗过程中应适当补钙，尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者。

（2）醋酸曲安奈德眶周注射 可改善近期初发活动性甲状腺相关眼病的复视及眼外肌大小，且无严重的局部或全身不良反应。药物进行结膜下注射，缓解近期初发的眼睑肿胀及轻度眼睑挛缩效果很好，不良反应为眼内压一过性升高。

2.环孢素A

为中重度活动性甲状腺相关眼病的二线药物，与糖皮质激素有一定的协同作用，能降低激素抵抗，从而减少激素用量，并在糖皮质激素停用后延续其抗炎作用。

最常见的不良反应为剂量依赖的肝肾毒性、牙龈增生，偶有肌酐轻度升高。此外，也可见克雷伯氏肺炎、肌酐不可逆升高及血压一过性升高等。

3.利妥昔单抗

利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，是活动性甲状腺相关眼病患者糖皮质激素静脉治疗无效时的二线用药。

输液反应是利妥昔单抗最为常见的短期不良反应。偶尔可见一过性眶周水肿。更有甚者，可导致严重感染及多发灶脑白质病。治疗前使用抗组胺药物及100毫克氢化可的松，可减少不良反应的发生。

4.A型肉毒素

上睑退缩是甲状腺相关眼病最常见的症状之一，发生率高达90%。防止眼睑回缩，常局部注射A型肉毒素，有报道称疗效确切，可维持3个月～6个月。另外，可使用胍乙啶滴眼液及β受体阻滞剂进行治疗。

5.硒制剂

2016年的Graves眼病管理指南提出新的观点，对于缺硒地区轻度甲状腺相关眼病患者，可进行硒补充治疗6个月，眼部症状及生活质量显著改善。停药12个月后疗效仍可维持，且硒治疗降低了轻度患者进展为中重度的比例。

6.润滑性人工泪液

对于甲状腺相关眼病患者，局部润滑液可用于保护角膜和缓解眼睛干涩。白天使用人工泪液或乳液，夜晚也可使用封带或药膏，让眼睑更好的闭合，从而防止结膜暴露于空气。

特别需要强调的一点是，得了甲状腺相关眼病，一定要经内分泌科及眼科共同诊治，一定要戒烟。

有少数病人并没有任何不舒服，或者开始时症状明显，慢慢就感觉不到了，但是发现有眼睑退缩、眼球突出等情况，容易误解为是老化的表现，从而寻求整形医师的帮助而耽误了治疗;也有的病人因眼部不适就诊于眼科。甚至有极少数病人根本不去医院检查治疗，直到出现角膜溃疡、糜烂和眼部溃烂等情况才到医院治疗，这时往往错失了治疗时机，药物治疗效果也不太好，造成严重后果。