氟喹诺酮与“黑框警告”

陈舒晴+赵宁

如果您经常看微信、朋友圈，您可能注意到氟喹诺酮类药物最近被增加了“黑框警告”。那么，到底什么是黑框警告？这类药物还安全吗？

近日，国家食品药品监督管理局（CFDA）发布《关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告》。公告中对17种活性成分的124种全身用氟喹诺酮类药品说明书作出修订，增加黑框警告，修订适应证、不良反应、注意事项等内容。

什么是黑框警告

黑框警告通常在说明书最前端，针对某一种或某一类药物，内容包括不良反应警示、严格限定适应证和滥用药物提醒等安全性信息。黑框警告不等同于不安全，而是提醒医务人员对该类药物潜在的重大风险有足够了解，在处方时正确评估使用该类药物的风险和获益。

什么是氟喹诺酮类药物

喹诺酮是一类人工合成的抗菌药物，通过抑制DNA回旋酶达到抗菌作用。氟喹诺酮类是在喹诺酮的药物结构上引入了氟原子，增强了药物对组织细胞的穿透力，大大增加了抗菌谱和杀菌效果。常用的氟喹诺酮类药物有左氧氟沙星、诺氟沙星、莫西沙星、诺氟沙星等，适用于敏感菌所致的尿路感染、前列腺、肠道感染和伤寒及其他沙门菌所致感染。

CFDA发布的“黑框警告”内容

1. 氟喹诺酮类药物已有报告的严重不良反应包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响和重症肌无力加剧。若出现这些严重不良反应，应立即停药并避免使用氟喹诺酮类药品。

2. 氟喹诺酮类药品可能会加剧重症肌无力患者的肌无力症状，已知有重症肌无力病史的患者应避免使用该类药物。

3. 对于急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染和急性非复杂性膀胱炎的患者，在没有其他治疗药物时才可使用氟喹诺酮类药品。

部分新增的【不良反应】：

致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响。

其他不良反应包括QT间期延长，过敏反应，其他严重并且有时致命的反应有艰难梭菌相关性腹泻，对血糖的干扰，光敏感性/光毒性。

部分新增的【注意事项】：

1. 致残和潜在的不可逆转的严重不良反应，包括肌腱炎和肌腱断裂，周围神经病变，中枢神经系统的影响。可发生在使用氟喹诺酮类药物后数小时至数周。

2. 肌腱病和肌腱断裂：会增加所有年龄段患者的肌腱炎和肌腱断裂的风险；最常发生在跟腱。

3.重症肌无力加重：可能加剧重症肌无力患者的肌无力症状，患有重症肌无力的患者应避免使用氟喹诺酮类药物。

4. QT间期延长：某些氟喹诺酮类药品可能出现心电图QT间期延长，少数患者可以出现心律失常。

5. 过敏反应：过敏反应可能在第一次给药后即发生，有些反应可伴随有心血管系统衰竭、丧失意识、刺痛、咽或面部水肿、呼吸困难、荨麻疹、瘙痒等。应在第一次出现皮疹或其他任何过敏迹象时停止使用。

6.其他严重并且可能致命的反应：有些是由于过敏，有些则病因不明；可能是重度的，通常发生在多剂量给药后；应在第一次出现皮疹、黄疸或任何其他过敏表现时立即停药并且采取措施。

7.中枢神经系统的影响：已有报告会使中枢神经系统不良反应增加的风险，包括惊厥和颅内压增高（含假性脑瘤）以及中毒引起的精神病。

8.周围神经病变：如果患者出现外周神经病变症状，应立即停药。有周围神经病变病史的患者应避免使用氟喹诺酮类抗生素。

9.艱难梭菌相关性腹泻：包括氟喹诺酮在内的几乎所有的抗菌药品均出现过艰难梭菌相关性腹泻的报告，严重程度从轻度腹泻至严重结肠炎。如果怀疑或证实艰难梭菌相关性腹泻，可能需要停止目前使用的不针对艰难梭菌的抗生素。应适当补充液体和电解质，补充蛋白质，采用针对艰难梭菌的抗生素治疗，出现临床指征时应进行手术评价。

10.对血糖的干扰：这种情况多发生于同时口服降糖药或使用胰岛素的糖尿病患者。因此对于此类患者，建议应密切监测血糖变化情况。如果患者在接受治疗时出现低血糖反应，应立即停药并采取适当的治疗措施。

11.光敏感性/光毒性：在使用氟喹诺酮类抗生素后暴露于阳光或紫外线照射下，会发生中度至严重的光敏性/光毒性反应；可能表现过度的晒伤反应，常出现在暴露于光的部位；应该避免过度暴露于光源下。发生光毒性反应时应停药。

氟喹诺酮类药物不止一次加黑框警告

这并不是氟喹诺酮第一次被增加黑框警告，美国食品药品管理局（FDA）早在2008年就开始修改氟喹诺酮的说明书，增加药品安全性警告内容。

2008年7月，FDA发布氟喹诺酮类药物引起肌腱炎和肌腱断裂的警告，第一次要求在说明书中加黑框警告。

2011年2月，FDA要求在氟喹诺酮黑框警告中加入“恶化重症肌无力患者症状”内容。

2013年8月，FDA要求黑框警告中加入“可导致不可逆的外周神经病变”内容。

2015年11月，FDA专家委员会提出要权衡氟喹诺酮类药物治疗的风险和收益。

2016年5月，FDA日发布“限制氟喹诺酮类抗菌药物治疗非复杂感染”通报的一次升级警告。要求氟喹诺酮类药物仅限于没有其他治疗选择的急性细菌性鼻窦炎、急性细菌性慢性支气管炎急性发作和非复杂泌尿系感染。

正确认识黑框警告

黑框警告不意味着禁用该种药物，总体而言药物的不良反应发生率较低，在医生和药师的指导下使用可以有效避免其带来的不良后果。医生在开具处方时，应参考新增的黑框警告内容，评估患者的风险及获益。药师则需要向患者进行宣教，告知患者服药注意事项以及如何在家进行自我监测。

患者在服用氟喹诺酮类药物期间应该注意避免阳光直射，在出现包括肌肉关节疼痛、手脚麻木、心慌、意识障碍、焦虑、抑郁、呼吸困难、腹泻等任何不适症状时，都应及时停药并告知医务人员，评估是否需要做进一步处理或更换治疗药物。