合理规避药物性肾损伤

徐正

尽管有大量的相关警示，尽管有药物因此退市，但药物伤肾的现象仍普遍存在。有专家指出，药物逐渐成为慢性肾脏病和急性肾损伤的主要原因。

近几年来，国家食品药品监督管理总局就伤肾问题提出警示的药物有：莲必治注射液、阿昔洛韦、阿莫西林、克林霉素、含羟乙基淀粉类药品等。再早，2004年，那些含马兜铃酸成分较多的中药直接被废掉，还有些相关的中成药被转为处方药严格管理。更早，上个世纪的80年代，非那西汀的片剂被禁用。

由此可见，药物伤肾的问题由来已久。有数据显示，目前20%的急性肾损伤的病例由药物引起;对老年人、糖尿病患者、高血压患者等，由药物引起的急性肾损伤数例高达30%，病例的绝对数量也非常大。很多药物过敏或蓄积，可引起慢性肾脏病和急性肾损伤。

肾脏：血液的“清洁工”

肾脏容易受到药物的伤害，正是药物伤肾多发的重要原因。我们先来看看肾脏本身的特点。

大家都知道，肾脏是制造尿液的器官。人体通过排尿，来把那些代谢的废物，和进入体内的异物（毒物、药物）排出体外。换一个角度来看，尿液只是个副产物，肾脏的主要产品是清洁或较清洁的血液。也就是说，进入肾脏的血液含有较多的废物。之所以叫废物，是因其无用;积蓄多了，要出问题。于是，通过肾脏的加工，从肾静脉流出的血，所含的废物就少多了，清洁了，能适应人体的需要。

肾脏就像个神奇的“血液清洁工”。肾脏的人工透析就是科学创造出来，代替被废掉的肾脏干这个工作的。处理废物、与废物打交道是危险的，也有可能反受其害。肾脏的工作特点使其具有较多的受害风险。

为什么肾脏容易受药物伤害？

首先，有大量的血进入肾脏，小小的一对“腰子”，约300克，竟然接受了1/4的心脏的血输出量，每天要处理200升血液。流进流出的血多，相应带来带去的药物的量就大。肾脏是大部分药物（含毒物）被排除身体的出口。

第二，在原尿经重吸收的造尿过程中，大量对体内有用的营养素、电解质、水分、甚至药物等又被回收到血液中。这过程中，药物的局部浓度被提高，甚至可高达原水平的500倍。本来较低的血药水平，一下升到那么浓，可能就超过对肾脏“有毒”的红线了。

第三，药物的浓度增大还会析出结晶，形成固体物，如结石等。这会使尿生成、集合和排泄的通道堵塞，肾脏哪能不受伤？

此外，肾脏还具有好多药物代谢的酶，是除肝脏外体内代谢的又一个化工厂，尽管规模比肝脏小得多。在外来物质代谢时，还会产生少量的活化代谢物中间体，攻击肾细胞。好多攻击肝脏的药物活化代谢物，同样会打击肾脏细胞，如对乙酰氨基酚的活性代谢物——亚胺醌。

药物在体内的出口大都是肾脏。有少数药物似对肾脏有偏好，往往赖在肾脏，和肾脏的亚细胞结构紧密结合。这些复合物使毒物既不能经尿液排出，也不会被重吸收返回血液，直接使肾功受损。例如，重金属（汞与含巯基的膜蛋白结合）、氨基糖苷类抗生素（链霉素、庆大霉素、卡那霉素等钻入溶酶体）、马兜铃酸（与DNA结合）等，这些药物简直就是肾脏杀手。

“净血”这独一无二的功能，使肾脏无比重要。肾功一衰竭，很快会波及到心脏、肝脏等脏器，使生命垂危。其重要性使得健康人的肾脏加工能力，远远超过实际的需要。受点损伤，自行可以修复。这是好事，但也会使人疏于防范。很多慢性的肾损伤，身体根本不会发出信号，成了温水煮青蛙。不做尿液、肾功检查，是不会知晓的。而急性肾衰，悄然而至时，肾功能已丧失了90%。

可能伤肾的药物

文献报道有数百种药物报道有伤肾的毒副反应。各大类的药物都有，国内近年来报道较多的药物类型有抗生素（氨基糖苷类、β内酰胺类）、喹诺酮类抗菌药、利尿剂、中草药、抗结核药、非甾体类抗炎药等。

下面按肾损伤的类型列举一些药物：

可能导致肾小球损伤的药物有：多柔比星、环孢素、青霉胺、卡托普利、利福平、吲哚美辛。

可能导致急性肾衰竭的药物有：氨基糖苷类抗生素、头孢菌素、对比剂（造影剂）、顺铂、万古霉素等。

可能导致慢性肾衰竭的药物有：非甾类抗炎药、抗生素类、环孢素、锂盐等。

可能导致慢性间质性肾炎的药物有：非甾类抗炎药、环孢素、甲氨蝶呤、马兜铃酸、顺铂等。

可能导致梗阻性肾病的药物有：磺胺、硫酸铜、阿昔洛韦、甲氨蝶呤等。

一些药物使肾脏受损的机制现已逐渐揭示出来。有的可直接损伤肾细胞（如马兜铃酸、氨基糖苷类抗生素等）、有的通过免疫机制使坏、有的造成缺血缺氧损伤，有的成结晶造成梗阻性损伤。

伤肾的药物很多。你要关注的是你及亲人正使用的药物，是否有相关的毒副作用。药物有说明书，可以查阅，看看相关的说明及警示。也可向医师和药师做深度的咨询。

8条防范的措施

好多报道有肾脏毒副作用的药物，在临床上还回避不了。药物毒副作用的个体差异很大，注意防范，能尽量避免。还是那句老话：世上没有安全的药物，只有安全的用法。

多数伤肾的药物，是处方药物和注射用药物，有的须在住院时使用。这要医生药师为病人精心选药，确定用法用量，监察用药后的反应。医生的责任很重;用药者需要的是信任、理解和配合，切记自以为是。还有些是非处方药，如某些非甾类抗炎药可自行购买使用，使用者不要大意。

下面为大家提供一些建议。有些是用药的一些常识，并非特指那些伤肾的药物，不过重复还是必要的。

1.了解药物。有选择时，尽量选用无肾毒性的药物，其次是毒性反应少见或罕见的药物。一般有伤肾的毒副作用的药物，在说明书上会注明，提请注意或警示。会要求病患注意定期检查肾功，注意防范。使用时不要忽视了这些警示。

2.导致肾损伤的毒副作用通常与剂量正相关，服药时不要超量。食药监局警示的阿莫西林伤肾，都是过量注射给药造成的。

3.服药的时间，不要过长，因毒性损伤会积累。非处方药自行使用有时间的限制，大致是3～5天，疾病未好转，立即看医生。维生素D通常没什么副作用，但也有长期使用伤肾的报道。

4.尽量避免多药合用。药物之间有相互作用，其在肾脏的排泄，对肾脏的作用常会相互影响，加重肾脏的负担。如阿司匹林，其伤肾的不良反应全都是和其他药物合用造成的。

5.对慢性病长期用药者，要留心。药物的肾损伤多发生在长期服药后。服药后要多喝水，如发现少尿或颜色异常，肾功检查异常，应立即停药并就医。停药“止损”，利于肾脏的修复。

6.对已有肾功不良的病人，或肾功衰退的老年病人等，用药时要特别小心。这在药品说明书里有警示，一般要求减少药量，加强监控。不妨多向医生药师咨询请教。

7.要慎用中药注射液。中药注射剂是个事故多发区。特别不要与具有肾毒性的药物，如“氨基糖苷类”“喹诺酮类（XX沙星）”等药物联用，避免毒副反应叠加。

8.不要以为中药不会伤肾，而随意大量服用。在医院里面，中药导致肾损伤的病例占不小的比例。不要盲目地用中药调理，调理经常会长期服药，好多伤害就是这样发生的。