当精益管理联合PDCA 用于医保拒付

文/张红果 白松涛 林志丰

通过精益管理联合PDCA 循环法，医保拒付率从2021 年的1.06%下降至2022 年的0.49%。

医保拒付问题涉及医疗、护理、质控、财务、物价、药剂、信息等诸多方面，可以说，医保拒付问题牵一发而动全身。因此，医保拒付问题的规范和解决已成为公立医院医保管理工作的重中之重。为规范医疗行为，合理使用医保基金，减少或避免医保拒付，提高医疗质量，探索更加规范、有效的医保拒付管理方法，本研究分析了精益管理和PDCA循环法在医保拒付管理中的应用效果。

研究提取深圳市某妇幼保健院2021年1月—2022年12月医保违规拒付数据,对2021年1—12月和2022年1—12月两个时间段的医保违规拒付数据进行对比分析。结果显示，医保拒付率从2021年的1.06%下降至2022年的0.49%。

这里需要说明的是，2022年的数据是在对2021年医保违规拒付数据进行回顾性分析,并运用精益管理中的原因分析方法对这个时期医保拒付的原因进行深入分析后，引入PDCA循环质量管理法干预后的结果。

引入精益管理联合PDCA 循环法

计划阶段（P）

第一步，医院医保拒付现状调查：对医院2021年1—12月医保违规拒付数据进行回顾性分析,结果显示，拒付率为1.06%。设定目标值：医保拒付率下降50%。

第二步，原因分析及要因确定：基于精益管理常用的根因分析方法，先分别从人、环境、制度及系统4个方面，运用头脑风暴方法绘制鱼骨图进行原因分析（图1）。再运用“五个为什么”分析法对医保拒付问题进行全面深入的解析，明确产生问题的4个根本原因：医保宣传培训不足；医保监管力度不强；医保沟通机制和流程管理不完善；未优化医保智能监控信息系统。

第三步，制定对策：多渠道、多形式、多层次加强医保知识的宣传培训；强化医保政策执行监督力度；构建有效健全的医保沟通机制和流程管理体系；优化医保智能监控信息系统。

图1 医保拒付率高的鱼骨头分析

实施阶段（D）

对策一，多渠道、多形式、多层次加强医保知识的宣传培训：医保办定期通过宣传册、展板、网络新媒体等方式向医护人员及患者宣传医保政策，普及医保知识，确保医护人员规范诊疗，引导患者规范就医；充分利用院内教育培训平台、科室晨会小讲课及微信工作群，对医护人员进行专业医保知识培训；针对医保拒付内容邀请医保专家解读相关医保政策及注意事项；科室医保专员向医护人员及时传达、解读最新医保政策及规章制度，规范诊疗行为和收费标准；对医保拒付问题多的科室或个人进行重点专项培训。

对策二，强化医保政策执行监督力度：医保办联合医务、病案、信息等管理部门建立医保质控小组，对全院医保患者病历书写情况、医保药品使用等进行定期抽查、分析；建立反馈机制和重点督查机制，及时将抽查发现的问题反馈至科室及开单医生，要求科室限时进行核查，确为违规行为，需限时整改。对于存在问题较多且整改不及时的科室，进行“一对一”重点督查，共同制定改进措施；加强对反馈问题的后续整改落实情况的追踪督查，避免问题再次发生；通过院周会、医院OA等渠道定期发布科室医保管理数据；梳理重点绩效考核指标，建立奖优罚劣、赏罚分明的绩效考核和责任追究机制。

对策三，构建有效健全的医保沟通机制和流程管理体系：与医保部门联合开展医保医疗查房，搭建医保部门、医院、患者的高效沟通桥梁；每月召开医保工作恳谈会，反馈医保拒付数据的分析结果，着力解决重点科室、重点人员的难点、堵点问题；设立科室医保协管员，专职负责科室各项医保相关工作，传达最新的医保政策，并在第一时间解决科室日常工作中发生的医保问题。

对策四，优化医保智能监控信息系统：通过信息化手段，升级医保监控系统，将医保智能前置审核规则嵌入HIS系统，对医嘱、处方、收费等实时审核，从源头上预防医保违规的发生，做到事前提示。

检查阶段（C）

精益管理联合PDCA循环法管理小组每月对整改措施实施情况进行追踪评价,对各部门反馈遇到的问题进行解决处理；对于可操作性不强的整改措施,根据实际情况进行调整；统计实施后的医保拒付相关数据及指标,与实施前进行对比分析，明确管理成效，医保拒付率从2021年的1.06%下降到2022年的0.49%，超出预期设定目标，效果显著（图2）。

图2 改善效果

处理阶段(A)

通过精益管理联合PDCA循环法对医保拒付问题进行质量改进，若效果明显，则对质控检查的结果进行处理，让有效的策略继续实施，并形成医院医保拒付管理标准化的长效机制；对于执行困难、干预效果不显著的策略，及时进行修正；对于仍然存在的不足之处，如医保绩效考核管理、质控渠道的拓宽等，还有改进空间，要制定相应的计划，进入下一轮PDCA循环管理。

助力医保精细化管理

精益管理和PDCA循环法作为先进的管理方法，已被广泛应用于医院管理中，并已证明取得较好成效。精益管理注重寻找问题的根源，“五个为什么”与“鱼骨图”分析法是精益管理分析根本原因的常用工具，两种方法优缺点互补，常结合起来使用，可全面深入地挖掘出问题的根本原因。PDCA循环法则强调控制过程与环节，注重计划到位、责任到位、检查到位、激励到位。因此，精益管理分析问题的方法联合PDCA循环法，可形成一套更为科学合理的管理模式。

本研究中，深圳市某妇幼保健院应用精益管理联合PDCA循环法强化医保拒付管理工作，实施后的医保拒付情况较实施前大幅改善。医院通过各项方案和措施的调整、改进，弥补了医保拒付管理工作中存在的不足之处，初步形成了一套可操作性强并且行之有效的医保拒付管理体系。制定医保自查制度、完善医保管理考核制度、明确医保奖罚机制、优化医保智能监控信息系统、加大培训宣传力度、有效规范临床诊疗行为，一系列举措旨在为“三医联动”建立起良性互动关系，促进医、保、患三方关系和谐发展，继而助推医院医保精细化管理。医院将对这一体系进行更新与完善,形成医保管理文化，保障医保患者“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，同时减少医保拒付，进而达到医、保、患“三赢”的管理目标。