医院扭亏之策：加强内部控制

文/刘宏伟

加强内部控制是公立医院扭转亏损的主要手段和措施。

公立医院亏损的因素很多，疫情只是其中之一，主要原因是内部控制乏力，所以，加强内部控制是公立医院扭转亏损的主要手段和措施。内部控制是受医院党委、管理层及员工共同影响的，旨在为医院提高运营效率和效果、保障财务报告的真实性和可靠性、遵循相关法律法规等目标的实现，提供合理保证的过程。内部控制分为医院层面控制和业务层面控制。

四眼原则

内部控制要重点防范舞弊，制衡原则是防止舞弊的重要原则，制衡最重要的是不相容职务分离，即“四眼原则”。

从医院层面进行控制

一是组织架构控制。包括组织建设、机制建设、制度建设、队伍建设、流程建设。内部控制建设的核心是人才培养，不同医院内部控制体系建设和执行的差距在于人才团队的进取精神。内部控制一方面是制度，另一方面是精神。

内部控制要重点防范舞弊，制衡原则是防止舞弊的重要原则，制衡最重要的是不相容职务分离，即“四眼原则”：至少有两双眼睛同时看住一件交易。没有一个人可以同时承担“提议 、授权、记录、执行、审核、实物控制”六项工作。

制衡性原则：不相容职务不能一个人做，内部控制应当在医院内部的部门管理、职责分工、业务流程等方面形成相互制约和相互监督。依据“分事行权、分岗设权、分级授权”的要求，加强内部流程控制。如果管理中出现的问题是轻微的，就采用梳理手段，如果出现的问题是比较严重的，就采用流程再造来实现。

授权是内部控制的重要问题，要明确权限的问题。风险控制中应对风险、处理风险最高效、最理想的措施是“权力向下分散，责任向上集中”，但是决策权必须掌握在主要领导者手中。如何授权是内部控制的一个重要内容，但是授权者同样要承担相应的责任，不能免责。第一要分权，给第一线操作人员清晰的分权目标，针对具体目标分权，针对某个问题、某件事情完成分权。执行“一事一授权”，比如，有的医院给予某人在其分管范围内无限授权，包括合同的签字权，法人就失去了决策权；第二要作出必要的限制，不是无限制给予处置权，而是在有限的环节给予某人控制权。比如，有的医院采取的法人授权按照金额执行，50万元以下的授权某人掌握机动权，结果出现大量49万元的行为，内部控制体系失去其预警效果；第三要配置适当的资源，就是在规定的范围和目标内完成授权；第四是授权不受损，这是内部控制授权中最重要的，就是主要领导要承担授权带来的风险。

二是发展战略控制。战略不是规划未来做什么，而是现在做什么才有未来。发展战略是医院在对现实状况和未来趋势进行综合分析和科学预测的基础上，制定并实施的长远发展目标与战略规划。要明确医院的成本领先战略，加强战略成本管理，一方面通过强化风险管控措施来促进医院发展战略实现，另一方面通过构建以战略成本管理为核心的绩效考核体系来落地和实施，不与战略挂钩的绩效考核是无法实现的，不与成本挂钩的绩效考核就是伪命题。

要加强经济建设，虽然明确不允许追求盈利，但是需要主动肯定运营管理的积极作用，不能一提到经济就选择“躺平”，要树立经济是医院可持续发展的保证，是为满足广大人民群众对美好生活的需求和提供高效优质医疗服务的重要资金保障。医院要坚持“医疗”和“经济”两个都要抓，两手都要硬，如果医院管理者只把医疗当作单一目标，不考虑经济和成本，医院就无法正常运营，无法保有和吸引人才。

三是人力资源控制。医院应当设计有效的人力资源内部控制机制。在人才引进方面，把人才的职业操守、专业胜任能力以及契约精神紧密结合在一起，防止在投入巨额人才引进资金，包括工资薪酬待遇、家属安置费用、团队培养建设费用、工程改造维修费用、专用医疗设备购置费用等之后，引进的人才没有产生预期的效果或者根本没有效果，甚至是毁约，在进行了较少金额的赔偿后离职，造成前期投入的惨重损失，转换成本巨大。医院要谨慎采购只有该名被引进人才能够使用的专门医疗设备，加强预算控制，防止对方违约给医院带来经济损失。

坚决杜绝各个部门未经人力资源管理部门的统一招聘，自行招聘临时工，承担未交“五险一金”的法律风险，这些临时工到政府有关部门告状医院没有按照劳动法签订合同，医院需要补签合同，造成医院的人力资源损失。同时，要加强对招聘人员的背景调查，不能忽略经济压力、恶癖压力，与工作相关的压力和其他压力等四类压力，以及合理化倾向，要将职业道德修养和专业胜任能力作为选拔和聘用员工的重要标准，并且建立健全关键岗位轮换制度。

四是社会责任控制。公立医院的目的不是为了追求利润而是为了提供服务，收入和利润是为患者提供服务的副产品，要建立属于医院自身的核心资产价值，从以下三个方面着手：高效优质的医疗技术水平、便捷的就医流程成、合理的收费价格。要在党委的领导下，建立高质量发展的医院，加强公立医院的道德建设，因为经济行为包含道德行为，道德是经济行为价值实现的内在力量，社会活动是经济价值实现的媒介和工具，不是经济行为价值产生的内在原因。公立医院要强化自身的社会责任，在医疗服务以及和患者、利益相关者打交道的过程中，坚持履行自身的社会良知和公益性，制定出明确的道德行为规范，将合乎道德的医疗行为作为医院文化，并严格遵守。

不同医院内部控制体系建设和执行的差距在于人才团队的进取精神。

五是树立正能量的医院文化。医院文化是内部控制的土壤，一个好的医院文化即使出现一些小的问题也不会给医院造成大的损失。好的医院文化可以提高员工,尤其是医务人员的岗位自豪感、荣誉感和忠诚感，体现其使命感，提高医务人员满意度，即使离职也是因为其他个人原因，而不是对医院不满意，能够做到“交绝无恶声、去臣无怨词”。医务人员满意度是患者满意度的前提和保证，医保和患者向医院支付医疗费用的前提是患者愿意来医院看病。医院经济不是靠从每天接诊的患者身上获取多少利润来运营的，而是靠提高医疗技术水平和服务能力，优化医疗服务流程吸引更多的患者就医来实现的。

公立医院最大的能力是融资能力而不是获取利润的能力，失去患者的医院将失去自身的融资能力，进而失去医院运营的经济来源和经济支持。医院需要努力寻找患者就医的甜蜜点，而医院文化带来的医务人员满足感，可以带动患者良好的就医体验，满足患者身体上的治疗和心理上的尊重感、满足感、成就感。

例如，某地区医院在编在职职工人均工资性收入137744.28元，医师人均工资性收入只有130819.50元，后者比前者少6924.78元。所以，医务人员的满意度就不高，对高端人才的保有和吸引能力就偏弱，造成医院的科研能力和水平较低，科教收入占事业收入的比重为0.36%，在全国绩效考核排名靠后，该地区公立医院可持续发展的动力不足。

总之，要加强医院层面的预警机制建设，同时，防止由于医院与员工发生冲突、职工舆论对医院的负面影响、大量重要岗位的负责人或者业务骨干相继离职带来的巨大损失。

从业务层面进行控制

预算控制及预警机制建设是从业务层面扭转亏损的重要抓手，可以有效地“开源节流”。

案例：根据2020 年度财务报表数据整理

预算就是完成工作计划所需要的资金，是医院各个部门争夺资源的过程。所谓“穿不穷吃不穷，估算不到一世穷”。要坚持“无计划勿行动，无预算勿开支”的原则。当预算成为全体员工的价值理念和行为规范时，医院的成本将得到有效的控制。

一是加强药品和医用耗材的控制。按照约束理论，有效产出的定义是医保和患者付给医院的钱减去医院付给供应商的钱，就是医院获得的利润，原材料是医疗服务过程中唯一可以控制的可变成本。就医院来说，药品和耗材就是原材料，就是可变成本，而库存是万恶之源，所以医院要降低库存。这就需要医院依据第二年医疗收入预算，严格按照国家的相关政策要求从品种、规格、名称、数量、金额几个方面编制药品和医用耗材的采购预算，从源头上控制其消耗。同时，根据医保部门的要求，核定“带量采购”药品和医用耗材的数量和金额等，严格控制非“带量采购”药品和医用耗材，杜绝平台下采购医保不允许单独收费的医用耗材，控制耗材成本，提高有效产出。

二是加强医疗设备的预算控制。按照约束理论，库存包括两个方面的内容：一方面是药品、医用耗材及其他物资的存货，另一方面是病房、手术室、手术台、医疗设备、人员等的使用效率。所以，整合资源，提高医疗设备等的使用效率和效益就显得非常重要，设备的预算编制是成本控制的源头之一。

财务部门和医学工程部门在核定各个科室上报的医疗设备预算，尤其是大型医疗设备预算时，一定要进行流动性分析，流动性和变现能力是衡量医疗设备质量高低的重要标尺。我们需要把医疗设备的价值划分为实体价值和功能价值，变现能力体现在其作为医疗服务工具的功能价值而不是实体价值。职能部门通过分析该设备在医疗服务过程中发挥作用的大小，考察其医疗服务功能价值，后者发挥得越充分，变现能力就越强。医疗设备的功能价值在于是否有效使用于医疗服务过程中，并得到转化，变现能力无法体现在其出售时获得的实体价值上。

医疗设备按照其在用状态分为在用设备、未使用设备和不需用设备三大类，对于在用的医疗设备要测算分析其使用效率，按照超负荷运行、满负荷运行和未满负荷运行三种状态进行具体分析。超负荷运行会导致医疗设备使用寿命缩短，造成提前报废的不良后果，应该对其采购预算予以批准，在增加使用次数和医疗收入的情况下，防止提前报废的成本浪费。对于满负荷运行的医疗设备，应该分析增加购置预算的机会成本和沉没成本，再决定是否购买，以及由于突发事件引发的运行负荷突然增加对医疗设备造成的伤害。

机会成本是指医院为从事某项运营活动而放弃另一项运营活动的机会，或利用一定资源获得某种收入时所放弃的另一种收入，另一项运营活动应取得的收益或另一种收入即为正在从事的运营活动的机会成本。沉没成本是指以往发生的，但与当前决策无关的费用。从决策的角度看，以往发生的费用只是造成当前状态的某个因素，当前决策所要考虑的是未来可能发生的费用及带来的收益，而不考虑以往发生的费用。对于未满负荷运行的医疗设备，需要分析具体原因，在没有得出有利于增加购置预算的理由时，不批准其预算。同时，对原有设备进行绩效评价，分析原因并予以追责。对未满负荷运行的通过流动性分析，医院可以有效防止医疗设备闲置、提高使用效率并增加其功能价值，提高整体资产持续创造价值的能力。

具体分析：某省固定资产增长率23.74%，高于天津市21.36%的增长率2.38个百分点，但是前者的百元固定资产医疗收入（不含药品收入）是39.75元，远远低于天津市的95.80元，少了56.05元；同时，虽然该省的固定资产增长率比贵州省的25.18%少了1.44%，然而后者的百元固定资产医疗收入（不含药品收入）是74.01元，也比前者高34.26元。综上所述，某省的固定资产使用效率不高，一方面从医院层面出发，要加强预算管理，控制包括医疗设备在内的固定资产预算；另一方面从卫生主管部门层面出发，加快检查检验结果互认全面推动，减少区域内固定资产尤其是医疗设备的投资，整合区域医疗资源，提高社会资源使用效率。

对于一些临床医技科室申请的实验室设备，必须论证该科室是否有国家要求实验室具备的场地、资质、人员等条件，如果符合要求，再审核其预算申请论证是经济效益、社会效益还是学科建设，如果是学科建设则价格管理部门不给该科室开通收费权限，但是成本仍然计入该科室绩效考核，充分利用绩效考核的“指挥棒”作用，鼓励各个科室使用医院的统一科研实验室平台，整合资源使用，提高利用效果和效益，控制采购成本。

医院要坚持“无预算、无合同、无支出”的原则，加强预算编制和合同管理的有效结合，财务部门必须将编制好的采购预算报送招标采购中心一份，后者在办理采购时，坚持“无预算、不采购”的原则。招标采购中心在接到医学工程等部门的采购计划时，要核对是否属于预算内，预算内就采购，预算外就退回。招标采购中心在完成采购任务并签订合同后，必须将采购合同原件交财务部门一份备案。财务部门接到采购合同时，要审核采购项目是否属于预算内，如果预算内没有，财务部门拒绝接收该合同，不予付款。除招标采购中心外，其他部门在没有前者授权的前提下无权进行采购，内部控制最重要的一点就是防止多头采购、多部门签合同。

三是加强运营费用预算控制。运营费用包括医院为了给患者提供更好的医疗服务而发生的除原材料外的成本，包括工资、水电气暖费、维修费和折旧等。这需要人力资源管理部门加强人员预算控制，定岗定编，防止人员臃肿，控制人力成本；总务部门对各种维修改造工程加强科学性论证，并根据工作需要与提出需求科室的绩效挂钩，计入科室成本；通过加强固定资产预算控制，可以有效地减少折旧等运营成本和费用。

四是建立大型医疗设备的预警机制。医学工程部门要制定科学的预警分析制度，建立健全大型医疗设备的维护维修维保档案，定期或不定期地主动对其进行评估，根据设备的质量和使用情况，开展前置性的维修保养和检测，治未病。

通过设备档案分析其使用寿命和维修周期，加强设备检测，提前判断什么时间应该进行维修并实施，不能让使用科室在设备已经坏了才申请更新、购置和维修。例如：某家医院日常检测评估和系统检查不到位，发生核磁故障，工程师以为只是简单的线圈坏了，换了一个线圈结果不能使用；再检查发现电缆也坏了，进行更新后设备仍然不能运行；最后发现是电脑坏了，国内没有，必须到国外购买，需要一个多月时间，采购周期长，设备闲置一个多月不能使用，造成大量患者无法做核磁检查。增加了患者就医等待时间，影响了患者就医体验和满意度，延长了平均住院日，造成病房、手术室、手术台、人员等的库存增加，医院运营效率下降。所以，医学工程部门要建立健全预警机制，防止影响医院运营效率的事件发生。

医学工程部门要根据设备的使用寿命来判断其报废时间，主动要求使用科室提出购置预算，防止科室为了减少因新增设备提取折旧增加的成本，影响绩效发放。为防止此类事件的发生，医院把设备的维修费用全部计入科室成本来测算绩效，因为旧设备的维修费用高，科室承担的成本就高，从而影响科室的绩效，倒逼科室及时更新设备，防止因为设备陈旧带来的检查结果不准确、不清晰，给医疗效果造成隐患，增加医院的医疗风险。

采购

招标采购中心在接到医学工程等部门的采购计划时，要核对是否属于预算内，预算内就采购，预算外就退回。