DRG 付费对医疗服务提供者行为的影响

文/杨晶

参与问卷调查的医生对DRG 付费持有相对积极的态度，但一些负面影响不容忽视，医院政策的实施应充分考虑对医生行为的影响。

中国的医疗费用总额逐年增加，2020年达到7.2万亿元，占GDP的7.12%。此外，人均医疗卫生支出从2011年的1807元飙升至2020年的5146.4元，远超人均GDP增速。不断上升的卫生支出给个体患者和国家医疗保险项目带来了沉重的经济负担。中国医院之前主要通过按服务收费（FFS）报销系统。在FFS付费系统下，医疗机构倾向于为患者提供更多额外医疗服务，以提高收入。因此，FFS是推动卫生支出增长的重要原因。因此，政府于2017年颁布了《关于进一步深化基本医疗保险付费方式改革的指导意见》，总体目标是遏制卫生支出的飞速增长。从那时起，付费系统在全国范围内进行了改革。

2019年6月，中国开展疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。DRG付费是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。通过制定付费标准倒逼医院降低药品、耗材、检查等成本。中国将在2022年11月底前实现DRG功能模块在全国落地应用。DRG付费系统将在中国首次使用，这意味着迫切需要系统、全面地研究DRG付费的潜在影响。

目前，国内学者主要关注DRG付费在医疗服务质量、医疗费用和医院管理方面的影响，没有报告从医生的角度研究DRG付费的各方面影响。作为改革实践者，医生的观点可能会揭示医院数据中量化指标无法捕捉到的医疗服务提供者行为的变化。本研究旨在确定医生对DRG付费系统的反应、医生在临床实践中的详细行为变化。研究结果将为中国如何制定相关政策和规范医生行为提供参考，从而提高医疗质量。

DRG 的正面和负面影响

本研究以徐州市一家综合性三级甲等医院医生为研究对象，医生来自不同科室，以确保样本具有代表性。样本量是根据试点研究的结果并使用G-power分析程序计算得出的。假设效应大小为0.5，I型错误（α）为0.05，功效（1-β）为0.80。输出为106个样本。考虑到部分问卷会被排除在外，样本量扩大到200份。为保证调查结果可靠，排除了自述不熟悉DRG的医生。

调查问卷分为3个部分：（1）个人数据；（2）医生对DRG付费改变医疗行为的认识；（3）DRG付费对医生执行相关医院政策的影响。单项选题用于收集受访者的数据，而多选题用于调查DRG付费对医生执行相关医院政策的影响。关于医生行为改变的问题采用5点量表评分，1代表“非常不支持”，5代表“非常支持”。参与者表达了对特定陈述的支持强度，这些陈述包括DRG付费系统对医生行为的正面和负面影响。

表 1 受访者特征（n=120）

研究采用SPSS23.0软件进行统计分析。医生对DRG付费改变医疗行为的认识为描述性统计资料，定量资料以平均值和标准偏差表示。参与调查的医生对DRG付费前后医院相关政策的执行度为计数资料，以百分比表示，采用卡方检验，检验水准α=0.05，P<0.05认为有统计学意义。

问卷被发送给200名医生，其中80名医生因缺乏足够的DRG知识而被排除在外。最终完成调查的受访者中，其职称、学历、科室分布特征见表1。

DRG付费对医生行为的积极影响：参与医生对5项行为指标的平均得分均大于或等于4，介于“同意”和“非常同意”之间；其他7个指标的得分在3.5～4之间，介于“中性”和“同意”之间，但偏向“同意”。总体上，医生认为DRG付费系统对医生行为产生了很多积极的影响，如严格控制手术指征、优化治疗流程、减少等待时间、更加符合临床路径、减少使用昂贵的耗材等，见表2。

DRG付费对医生行为的负面影响：1项指标得分在4分以上，而7项指标得分在3～4之间。参与医生认为，向患者解释更多、减少昂贵的新技术、接受更多没有医疗保险或外地的患者等存在一些负面影响，见表3。

DRG付费前后医生对医院相关政策执行度：参与医生对DRG付费后医院大部分政策执行度高，如推动临床路径实施、限制使用昂贵的药物或耗材等项目医生配合度非常高。但受访医生对于限制住院时间和限制总医疗费用的比例（如药费或耗材品费用的比例）执行比例与DRG付费前无明显差异，见表4。

DRG 促使医生行为变化

这是第一项从医生的角度研究DRG付费对医疗服务提供者行为影响的综合性研究。结果表明，DRG付费系统可以减少过度治疗并提高效率。然而，对患者的解释增加、新技术发展受阻和病人容易误解等方面也产生了负面影响。但是没有证据表明DRG付费系统会带来严重的负面影响，如拒绝病人和提前出院等。总的来说，DRG付费系统利大于弊。此外，医院的政策可能会显著改变医生的一些行为。对促进临床路径的实施具有最积极的影响，但不建议限制成本和住院时间。研究结果对许多正在引入或改革DRG付费系统的研究人员和政策制定者具有重要意义。

虽然医院管理层参与制定医院政策，但医院政策是由医生执行的，他们更熟悉这些政策。本研究的一个重要部分是探讨医院政策与医生行为之间的关系，因此选择医生作为调查对象。在入选的200名医生中有80名因他们不熟悉DRG而被排除在外，这表明即使在东部经济发达地区的三级甲等医院，仍有部分医生对此一无所知。因此，有必要加大宣传和培训力度，推动DRG付费改革。

表 2 DRG 付费改革对医生行为的积极影响

表 3 DRG 付费改革对医生行为的负面影响

DRG的主要积极作用是提高效率和减少不必要的医疗保健。本研究发现医生承认在DRG付费系统下，他们将对手术指征进行更严格的控制。之前的研究也报告了类似的结果，发现DRG付费与剖宫产的低可能性相关。此外，优化了治疗过程、减少了等待时间，这与以色列的一项研究结果一致。DRG的引入减少了昂贵耗材的使用，这得到了韩国妇产科一项实证研究结果的支持。此外，缩短住院时间被定义为积极效果，因为过度治疗或护理在以前使用的按服务项目付费系统中普遍存在。然而，之前的一项研究报告指出，减少过度护理强度可能降低护理质量和患者的满意度。因此，应建立和制定医疗质量监控和保障机制，防止医院为了控制成本而牺牲医疗质量。

研究发现，DRG付费系统带来的主要负面影响是增加了对患者的解释。在早期采用DRG时，患者对DRG的理解具有挑战性，因为他们习惯了传统的按服务项目付费系统。因此，在改革的初期，医生应进行说明，使患者充分了解DRG的优势，防止医患关系恶化。在DRG付费系统下进行的一项研究报告称，患者感到没有安全感，在自我照顾方面有更多的问题，感到更多的疼痛或不适。这可能是增加医生对患者解释的另一个原因。DRG付费系统的另一个负面影响是减少了昂贵的新技术的使用。潜在的解决方案是在短期内向医院支持新技术的额外费用，并在长期内调整DRG的费率。

表4 DRG 付费前后医生对医院相关政策执行度

综上所述，参与问卷调查的医生认为，DRG付费系统导致他们的行为发生了许多变化，他们对DRG持有相对积极的态度。这一结果为继续在中国实施DRG付费改革试点提供了保障。然而，为了提高效率，不应以牺牲医疗质量和公平性为代价，应采取对策防止消极影响。同时，医生的行为与医院的政策有关。因此，临床路径应更多地实施，并应谨慎使用限制住院费用和住院时间。未来，需要更多现实数据、长期随访和大样本量的研究来验证这一发现。