民族地区紧密型医联体新模式践与思

文/袁杰 唐煜君

以松潘县人民医院为例，对“松潘模式”新举措、成效及发展短板进行阐述，并提出了民族地区医疗卫生事业发展的建议。

为调整优化医疗资源结构，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层医疗服务能力，2017年4月23日，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》。随后，为巩固医联体建设取得的成果，2020年7月9日，国家卫生健康委、国家中医药管理局制定了《医疗联合体管理办法（试行）》，为加快推进医联体建设工作提供了政策支持和制度保障，也为基层医疗卫生事业发展注入了强心剂。

松潘县人民医院（以下简称“医院”）在深刻总结自身发展面临瓶颈的基础上，抓住这一发展机遇，切实践行国家分级诊疗和医联体建设的各项举措，形成了卓有成效的“松潘模式”（见链接1）。然而，受地区经济发展水平不平衡、医疗资源分配不均衡、信息化进程缓慢等因素影响，民族地区医联体建设面临挑战和困难，如何突破这一困境，实现民族地区医疗卫生服务高质量发展？本文以松潘县人民医院为例，就其医联体建设新路径践行措施及成效进行阐述，并结合民族地区实际，就发展中亟待克服的困难和面临的问题进行分析，进而提出可行性对策和建议，以期为民族地区医疗卫生事业发展提供新思维、新路径。

“松潘模式”新举措及成效

全面加快学科建设，专家团队常驻，医疗服务能力显著增强。

医院ICU、骨科、体检科、感染科、功能科、血透中心先后独立开科，内科、儿科分科独立运行，建成肛肠科、中医康复、神经内科、老年病4个州级专业医疗质量控制中心和11个县级重点专科，部分学科水平在州内已处于靠前水平。以ICU为切入点，以点带面，通过专家团队常驻带教，全面开展医疗协作的发展模式，通过医联体内下派专家、技术扶持、人员培训等多种方式，使得学科建设取得长足进步。

相较于2017年，2021年重症患者转诊率下降近40%，2021年门诊和住院人次分别增加了36.84%和11.67%，手术台次增长70.06%。通过紧密型医联体建设，医院整体服务能力显著增强，为深化紧密型医联体合作，将“松潘模式”延伸至县域医共体提供了支撑和奠定了基础。

加强内控建设，组建“1+N”管理团队，医院管理水平显著提升。

在医院学科建设稳步推进的基础上，与四川省第二中医医院在内控建设方面达成深度合作共识，着力打造医疗卫生对口支援升级版。采取托管合作模式，在医院管理、人才培养、学科建设、健康扶贫、远程医疗等领域开展全面合作。具体举措如下：

组建“1+N”管理团队。选派院级管理人才担任医院行政一把手，派驻参与内控建设的财务管理、运营管理业务骨干一同常驻医院开展工作，重点进行医院管理同质化建设，规范公立医院相关业务活动，通过优化管理机制，达到提升医院管理水平的目的。

采用城市三级医院的管理模式。对照省级医院管理机制，全面落实党委领导下的院长负责制。推动党委书记、院长分设，逐条修订完善《党委会议事规则》和《院长办公议事规则》。建立书记、院长定期沟通和党委领导下的院长负责制执行情况报告制度，以规范的机制构建党委统一领导、党政分工合作、权责清晰、管理科学、治理完善、高效运行的工作机制。

完善内部控制制度。组织编订制定医院《松潘县人民医院内部控制管理手册》，完善医院管理制度汇编，建立健全科学有效的内部制约机制。

完善组织架构，细分职能科室。医院新成立审计科、运营办、医保办、设备科、保卫科、基建办等科室，加强医保、采购等科室相关法律法规培训，提高业务环节风险防控意识，防范相关民事、行政和刑事风险。

寻求第三方专业支持。针对医院在项目管理、药品耗材采购、新设备调研论证等工作中存在的短板和不足聘请法律顾问，聘请会计师事务所作为医院第三方审计公司，聘请项目管理公司参与医院项目建设管理。通过完善财务管理涉及的风险管理机制，医院所有的采购项目、对外合作有序推进，未出现一例行政投诉和党风廉政投诉。

着眼发展大局，狠抓重点项目，扎实推进基础能力建设。

一手抓学科建设，一手抓内控管理，但均须着眼发展大局。积极争取县政府支持，稳步建设重点项目，扎实推进医院基础能力建设，先后开展发热门诊改造、检验科改造、血透中心、传染病区、64排CT及DR采购项目等重点项目，购置全套五官科先进设备，彻底改变地区群众以往耳鼻咽喉科疾病只能到外地手术的历史。提升全院信息化建设能力，打造智慧医院，项目设计论证已经完成。医院综合外科大楼建设纳入县重点建设项目，新增300张床位，为下一步创建三级医院奠定了坚实基础。

因地制宜，全域开展义诊巡诊和体检服务。

组织省级专家，赴医院定期坐诊，以每月固定坐诊1周的方式开展工作，让群众不出县即可接受省级中医专家看病。同时，开展全县干部职工体检工作，派出省级专家团队亲自负责体检的每个环节，并在2020年5月成立省二中医院大健康管理中心松潘分中心，让基层各族群众和干部职工均在本地享受到优质的医疗服务。

通过近几年紧密型医联体合作和建设，“松潘模式”实现了“五方满意”，即患者满意、职工满意、派驻团队满意、双方医院满意、县委县政府满意，“因病致贫、因病返贫”现象显著减少，群众的获得感及社会的认可度明显提升，为松潘县医疗卫生健康事业的快速发展注入了强大活力。

五方满意通

过近几年紧密型医联体合作和建设，“松潘模式”实现了“五方满意”，即患者满意、职工满意、派驻团队满意、双方医院满意、县委县政府满意。

深入推进紧密型医联体建设的新思考

“松潘模式”取得显著成效，但以松潘县人医院为主的松潘县基层卫生事业发展仍存在明显不足和短板，特别是各类优秀人才极为短缺，“引进难、培养慢、留不住、不会管理、不懂管理、不能管理”问题较为突出，现将“松潘模式”探索过程中发现的困难和存在的问题做如下思考。

医院现代化管理制度欠缺，综合管理能力亟待提升。

一是现代化管理制度亟待建立健全，高素质卫生管理人才比较缺乏，精细化、规范化管理需要加强。二是管理能力明显不足，部分管理人员作用发挥不足，缺乏管理创新的能力，在很大程度上制约了医院的可持续发展。三是医院班子编制人数不足，财务、人事、采购、基建等工作单独分管困难。

卫生人才严重不足，难以满足全县卫生事业发展需要。

一是卫生技术人员总量严重不足。经调研，松潘县全县医疗卫生机构共142所，专业技术人员编内479人，编外人员72人，临床医护人员严重不足，受疫情影响，将严重影响诊疗工作质量和安全。二是专技人才引进困难，骨干人才流失严重。专技人员编制已满，难以通过公开招聘引进临床、妇幼、麻醉、影像等急需人才；同时卫生骨干人才流失突出，近5年辞职或调出达50余人，特别是规培生。三是乡镇卫生院优秀人才的培养储备严重不足，难以为扎实的基层医疗服务提供支撑。四是村医退出机制不健全，新生力量无法进入，难以有效承担农村基本医疗卫生服务职能。

“三个三分之一”工作方法，即乡镇卫生院三分之一的医务人员到辖区内的村开展义诊巡诊和基本公共卫生服务工作，三分之一的医务人员在乡镇卫生院坐诊开展基本医疗，三分之一的医务人员轮流到县级医疗机构进修学习。

中医、藏医发展缓慢，学科体系建设待完善。

一是中医类人才不足，除康复科发展较好外，其他科室中医类人才不足。二是未开设藏医科，存在多名藏医类人员从事技师、挂号、院感等工作的情形，藏医类专业人才未得到合理配置。三是中医、藏医业务发展特色不明显，缺乏中青年业务骨干和学科带头人。四是医院学科建设尚未形成体系，尚未建成“五大中心”，即胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心。

县域医共体探索面临瓶颈，县、乡、村三级医疗服务互补不足。

一是在县级医疗机构人才严重短缺的情况下，如何将县级医院专家团队下沉基层尚未找到突破口。二是乡镇卫生人才总量不足，服务水平不高、体量不足，难以满足常见病、多发病诊治需求，群众认可度不佳。三是基本公共卫生服务和基本医疗服务难以兼顾，无法满足家庭医生签约服务需求，“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”分级诊疗制度推行艰难。四是县域区域卫生信息平台建设较为薄弱，县域间互联互通不足。

民族地区医疗卫生事业发展建议

转变管理思维，健全医院现代化管理制度，提升医院综合管理水平。

一是转变管理思维，深刻把握医疗卫生事业发展机遇，正确诊断医院发展命脉。县、乡基层医疗机构应加强对现代化医院管理的学习，将医院现代化管理思维深入到各级医院管理实践中。从管理出成效的角度看，须改变传统管理思维，紧跟时代发展需要，从组织架构、职责分工方面予以精简完善，充分发挥管理科室的职能，避免或降低医院管理风险。此外，细化职能部门及其职责，根据业务发展进行调整和细化，树立动态管理思维，确保医院管理决策执行实效。

二是加强内控建设，健全现代化医院管理制度。第一，组建“1+N”管理团队，一位院级领导配置多位职能科室管理骨干深入到基层医疗机构，实施城市三级医院同质化管理建设，学习先进管理模式，补足管理短板。第二，完整组织架构，科室配置完整，并突出重点科室的风险，加强自查，提高内部治理水平，避免或降低内控风险，包括单位及个人行政处罚、行政处分和民事责任、刑事责任等。第三，完善医院管理制度，汇编管理规章手册，包括议事规则或工作规则、报批审批备案流程以及各类档案管理等，及时更新和完善院内制度。

第四，加强新规学习和法律风险培训，对于重大行政处罚或处分案件以及典型民事赔偿案件组织相关科室和人员进行学习，做好风险警示，增强各个部门和科室风险防范意识。第五，充分发挥第三方专业优势。聘请专业会计师事务所和律师实务所为医院财务管理、项目管理、药品器械采购、设备论证等项目提供风险评估建议，防范管理风险，提高医院综合管理水平。

三是引进和培养高素质卫生管理人才，加强管理队伍建设。可通过紧密型医联体和“组团式”帮扶路径引进和培养高素质卫生管理人才，保留劳动人事关系，通过管理型人才输入，加强内部管理人才培养和梯队建设，充分发挥输入型管理人才的作用，如科室对口支援，一对一帮扶或科内管理培训，赋予一定的行政职务。此外，加强管理后备人才培养和储备，“引进来”和“走出去”同步实施，切实通过管理提质增效。

健全学科体系，加强卫生技术人才培养，增强基层医疗机构整体医疗服务水平。

首先，立足自身，充分发挥紧密型医联体资源优势，健全学科体系。对照城市三级医院学科建设规划和医院等级评审要求，提前规划，纳入医院发展大局。对照紧密型医联体医院和组团式帮扶医院的学科优势，完善学科体系建设，突出地方特点，切实提升自身急诊急救能力，巩固改革发展成果，并将其发展经验或模式在县域医共体内推广，全面提升基层医疗服务水平。

其次，创新学科建设模式，临床技术和科研相结合，建立县域重点专科，提高疑难病症处理水平。第一，通过紧密型医联体建设，专家团队常驻，引进和培养学科带头人，为学科建设内部人才培养提供师资条件。第二，建立医院间专科联盟或专家工作室，形成常态化工作机制。第三，建立线上和外出学习培训机制，将理论学习和临床操作结合，通过多样化路径学习和培养，提高疾病处置水平和临床应急处置能力。

第四，建立县域重点专科或县域医学中心，健全与医院评审等级相符合的学科体系，包括传统科室细分和新设科室。第五，突出中藏医药特色，临床诊疗融入中医、藏医学思维，合理配置中医、藏医人才，设置藏医科，增强医院中医药整体服务水平。第六，科学研究和临床诊疗相结合，突出民族地区特点，通过课题申报、继续教育等方式形成科研成果，推动民族地区医疗卫生事业的发展。

人才培养和重点项目建设并重，增强县、乡、村三级医疗服务水平。

就人才培养而言，一是可将国家帮扶县人民医院或乡镇卫生院的政策融入人才队伍建设中，动态管理系统内编制，整合系统各单位专业技术岗位编制，在不突破总编制的情况下全系统内灵活使用，如乡编县用。二是采取多种人才引进方式，如柔性引才、县招乡用、乡聘村用。三是建立县、乡、村三级人才互补机制，落实“三个三分之一”工作方法。即乡镇卫生院三分之一的医务人员到辖区内的村开展义诊巡诊和基本公共卫生服务工作，三分之一的医务人员在乡镇卫生院坐诊开展基本医疗，三分之一的医务人员轮流到县级医疗机构进修学习。

就重点项目建设而言，一是围绕医疗机构等级和服务范围，确定重点项目，如急诊急救能力建设、专科或医学中心建设，在业务用房和设施设备方面进行重点投入，取得政府财政和医保支持。二是搭建区域卫生信息平台，加快推进“智慧松潘”远程医疗共享中心建设，实现各乡镇卫生院与县人民医院检验、影像、心电等诊断中心互联互通，加快医院信息化建设进程。三是加快重点项目建设，建立时间表，加强重点项目过程管理，保证项目进程合法合规有序推进。

政府大力支持，广泛开展医疗公益服务，切实惠及地区群众。

政府支持方面，不仅需要创新思维和大局发展观，也需县域医疗卫生事业整体推进和重点突出，而且在人力和财力方面提供大力支持，通过内部培养和外部引进，加强卫生人才和管理人才培养。扩大义诊巡诊和体检服务扩大覆盖范围，深入乡镇，通过县域医共体推动，可有效提高医疗公益服务形成常态化机制。同时，可借助互联网信息媒介，加强医疗健康科普宣传，增强群众的健康意识，将医疗+旅游、医疗+文化、医疗+养老等方式相结合，拓展医疗服务需求，为地方经济发展注入活力，切实惠及地区群众。

综上，“松潘模式”践行5年有余，切实将分级诊疗、医联体等医改举措贯彻执行于医疗卫生实践，并结合地方实际进行优化和改进，并将松潘模式推广至整个县域，虽面临诸多困难和挑战，但在政府大力支持和医院管理思维转变的背景下，人才队伍、学科建设和重点项目建设方面取得显著成效，无疑为民族地区探索实践紧密型医联体建设提供了新思维和新路径，有利于推进民族地区医疗卫生事业的高质量发展。