消毒供应上海样板

文/本刊记者 刘文生

第三方如何降低感控风险？如何为医院降低成本？上海模式一一给出答案。

随着国家强制性卫生行业标准和相关操作规范的陆续推出，及第三方消毒供应中心的兴起，公立医院选择将消毒供应服务外包已渐成趋势。

2011年来，上海市长宁区妇幼保健院（以下简称“长宁妇幼”）、复旦大学附属华山医院北院（以下简称“华山北院”）等上海地区医疗机构相继将消毒供应服务外包，在不断的探索与实践中，形成了极具特色的服务模式，实现了医院和第三方的双赢。

今天，在国家鼓励第三方消毒供应中心发展和医院寻求第三方合作的大背景下，上海模式无疑提供了难得的经验。医院选择第三方的考量是什么？第三方如何保障质量控制、降低感控风险？如何为医院提高效率、降低成本？双方长久深入合作的基石是什么？诸多关键问题，上海模式一一给出答案。

第三方解燃眉之急

2009年，原卫生部出台消毒供应行业三项标准《消毒供应中心管理、操作、监测规范》（简称“WS310消毒供应行业三项标准”），从硬件建设、专业人员配备和日常操作规范等方面，对医院消毒供应中心建设做了强制性卫生行业要求。

新规出台，标志着我国医院消毒管理开始与国际接轨。但对医疗机构而言，随之而来的却是消毒供应中心从不合规到合规的艰难转变。

地处上海市长宁区武夷路狭小空间的长宁妇幼感受到了压力。在占地面积11亩、临床使用建筑面积仅1.2万平方米的空间中，打造一个符合标准的消毒供应中心几乎是一项不可能完成的任务。

长宁妇幼副院长徐辉用几个关键词总结医院当时的境遇：医疗资源极其有限、医疗业务逐年增长、医疗业务用地紧张、建设资金受限、各类运行成本高企。医院开始考虑把消毒供应服务外包出去。

2011年7月，在完成一系列调研、审核、确认后，长宁妇幼确定与第三方公司上海聚力康投资股份有限公司（以下简称“聚力康”）合作，签订消毒服务外包合同。签订合同前，医院本着审慎的态度，与相关临床部门、职能科室共同协商确定了消毒服务项目，对消毒外包服务商资质进行审核，确认其提供服务的能力，并向其提出服务要求指标。

双方将服务要求指标纳入合同，并将质量指标的监测、消毒服务商的培训情况及消毒服务的满意度评估作为合作的标准。

与第三方合作后，增加了医疗用房供给，解决了消毒供应不合规问题，上海长宁妇幼一举两得。

华山北院作为上海市政府“5+3+1”工程重点项目，于2012年12月18日开业试运行，开放床位600张，是一家集医、教、研于一体的三级甲等综合性医院。医院实行与华山母体医院一样的医疗同质化服务，管理理念严格按照JCI国际标准。

医院开业前按照三项标准建成600平方米的消毒供应中心。中心设在综合楼3楼，通过洁污通道可以上接手术室、病房楼层，通过专用通道可直接对接门诊、急诊及诊疗科室，在医院内部处于重要的地理位置。

消毒供应中心配备3台清洗消毒机、1台超声清洗机、3台脉动真空灭菌器、1台EO灭菌器和1台低温等离子灭菌器。整个中心设备设施、土建、装修总投入800万元。由于只有一套设备，设备维护、保养期间，消毒灭菌服务会受到极大影响。此外，由于前期设计、规划预计不足，部分临床科室医疗用房非常狭小。医院开业不久，不可能再造新大楼，领导班子苦苦寻找解决问题的途径。

“我们想到了消毒外包，如果可以保证质量为什么不可以呢？”华山北院副院长钟良介绍，经过考察、相互了解及审核后，2015年医院最终选择与聚力康合作。消毒供应中心空出来的场地做了医疗用房，医院燃眉之急得以解决。

解决了眼前的困难之后，医院与第三方的合作也步入了正轨，从相互熟悉到相互信任，从解决各种技术问题到建立完善的制度，历经磨合期、稳定期、成熟期，一段好的“姻缘”才算完满。

共同提高行业标准

华山北院提出消毒灭菌服务外包时，不少人有疑虑。医院组织护理部、院感负责人到聚力康考察，了解其流程、质量是否符合要求。聚力康也对医院业务做了评估，对所承接的服务做了规划。

医院与第三方合作主要包含以下流程：物资配备（院外消毒带来的物品周转）、双方协同（医院器械的预处理）、物流控制（接收点、运送流程）、信息追溯（生产及质量数据的掌控）、工厂监管（质量控制）。这些问题在双方前期的评估、协商中都做了明确，这为双方配合尤其是质量控制打下了基础。

钟良告诉记者，手术无菌要求较高，华山北院脑外科手术量很大，对无菌要求尤其高。刚开始医院把临床科室内最基本、风险最小的器械交给聚力康，磨合过程中遇到一些技术问题，病房、手术室、科室有要求，要在不断的交流中把问题解决。双方信任度随着合作的深入逐渐增加，医院逐步把器械移交。现在全院90%都由聚力康完成，剩下10%精密及腔镜器械交由聚力康在医院内部应急消毒供应中心处理。

“相互之间的合作，信任、责任心非常重要，遇到技术问题凭借相互的信任与合作精神，通过专业对接和良好沟通共同商讨，制定出有效方案就可以很好地解决。”钟良表示，“聚力康人员培训体系在逐步走向成熟，他们一直紧跟行业标准和要求，对专业的熟悉程度不输于我们。”

聚力康的一大特色是建立了完整的追溯系统。无菌物品追溯管理平台以消毒包为最小单位（以12位条码作为唯一标识），进行条形码管理，完整记录消毒包在消毒中心处理的操作参数和院内流转使用过程中的所有信息对接及追溯查询，从而实现全程追溯的信息管理系统。所有无菌物品通过二维码进行扫描，可全程追溯物品操作信息、物理参数、监测结果等重要追溯信息。

“通过追溯系统，谁清洗、谁消毒、谁包装、谁配送，公司都会责任到人，遇到问题可以快速得到解决。”钟良对此赞赏有加。

追溯系统真正做到质量可查可控、供应链闭环管理，这为长宁妇幼顺利通过JCI评审提供了极大的帮助。2014年，该院启动JCI评审后将无菌物品供应流程的JCI认证交由聚力康负责。

聚力康组织各部门负责人与医院JCI认证专家开现场会，制定年度培训计划、物品处理SOP和医院交接流程，并在此后对各个环节进行考核。此外，聚力康还进行了医院腔镜器械、精密器械定人定岗专职人员操作培训及现场操作考核。在聚力康的全力配合与支持下，2016年，医院顺利通过JCI认证。

“聚力康的专业人才团队、设备设施配备、耗材选用、生产管理流程及信息追溯系统等，完全满足医院JCI审核标准。”徐辉说，合作8年来，医院手术量稳步上升，但并未出现一起由无菌物品质量问题所引起的临床事故。

2017-2018年，长宁妇幼与聚力康协同开展“降低宫腔镜手术器械损耗率”品管圈项目，共同商议对策并协同实施。具体操作如下：

一是建立器械作业指导书、全员培训操作并考核。主要为制定器械拆卸及操作流程图、PPT或视频、顺口溜等；科室每季度组织一次专题培训并进行拆卸演练；对员工进行岗前培训、考核，合格发证。

二是器械分类标识、保护。主要为编制器械信息表、对器械编号不同厂牌进行颜色区分、配置成套腔镜器械专用灭菌盒、将零配件较多的器械分包包装、改变包装袋厂牌及规格、配置各种型号保护套、改变外包装方式。

三是改进器械转运过程中的物品装载。主要为转运车内安装缓冲材料，防止转运箱路途颠簸碰撞，导致箱内器械损坏；污器械收集箱内部设计成多层隔板装置，物品分类放置，避免堆叠，互碰擦伤、压伤损坏。

四是对第三方消毒服务公司操作进行规范管理。主要为在处理台划分区块及标识线，外包员工分装物品时按区块放置，防止包装时包内器械放置不配套；器械包装前由外包员工将器械按套装入分类筐，避免混装；制定各器械清洗压力范围及标准，便于外包员工清洗器械时按规范操作。

双方事无巨细追求完美的努力得到了回报。2017年1至9月，医院腔镜器械不良事件由2016年同期的59起下降至17起，下降幅度为71.19%。宫腹腔镜手术器械损耗率由5.08%降至1.88%。长宁妇幼凭借该项目获得2018年第六届全国医院品管圈大赛一等奖。

以前受场地、资金限制，医院消毒供应中心有很多想法实现不了。“现在我们与医院100%配合，医院有什么想法、思路我们一一去完成。大家共同探讨怎么把行业做好，怎么把第三方消毒供应服务标准再提高一点。”聚力康董事长沈佳音说。

图1 消毒供应行业法规

成本优势下的价值重估

当前，医院管理者谈发展必讲成本控制、内涵建设。消毒供应中心在医院属成本中心，为劳动密集型科室，人力成本高昂。加之场地、耗材、管理等成本，最后叠加到每件器械上的成本同样很高。鉴于这样的事实，医院外包消毒供应服务的动力着实非小。

具备规模优势、管理优势和企业生产性质的第三方消毒供应中心运营成本显然比医院自建的消毒供应中心低。对医疗机构来说，消毒供应服务外包后，究竟能降低多少成本，实在是一个核心问题。

上海一家二甲医院根据同级别医院外送消毒灭菌物品的价格，测算出该院消毒物品价格及实际成本。2017年，该院各科室共送消毒包裹9480个，根据第三方价格测算，收入约41.5万元。由于2017年消毒供应中心未实行独立核算，根据2018年一季度支出（约15.7万元，包括4名工作人员的工资、奖金、保险，药械科卫材款，仪器设备检测费，水电、保洁、办公及电话费），推测2017年全年支出约60万元。也就是说，消毒供应中心比较前后支出差异约18万元，每月差异约1.5万元。

换个角度看，如果该院将消毒供应服务外包，每年可节省18万元，降低约30%的成本。

根据医院提供的数据，华山北院消毒服务外包前，消毒供应中心年设备设施维保费用为50万元，人力费用为121万元，能耗分摊费用为48万元，一次性耗材费用为103万元，建设投入每年分摊160万元。各项合计后得出消毒供应中心年度总费用为482万元。

表1 消毒供应服务外包后医院成本下降情况

图2 消毒供应服务外包后医院成本下降情况

与第三方合作后，2018年全年消毒服务费用为358万元，即医院全年外包服务费用比医院原有供应室运行直接成本下降25.7%。

消毒供应服务外包后，院内消毒供应中心相关工作岗位取消，释放的一类医疗使用场地重新规划为医院内镜中心、检验中心等多个重点科室。这是财务无法体现的效益。

除此之外，消毒供应服务外包后降低的非财务隐形成本还包括：国家标准不断升级后带来的供应室改造成本及管理、软件更新增加的成本；院内供应室未达标项会直接影响医院日常质控检查及等级评审，存在很大不可控的风险；不断增加的医疗业务量对医院消毒供应室工作量、专业人员编制带来的供应压力。

实际上，根据研究者测算，在单把器械处理综合成本上，医院自建消毒供应中心比第三方消毒供应中心高1.5～2.5元，一家年手术量6.5万台次的医疗机构，外包消毒供应服务每年可节省500万～900万元。

研究者认为，三甲医院相比二级医院，产能相对饱和，设备、场地资源利用情况较好，固定资产折旧摊销分摊到单把器械相对减少，加上管理方面的优势，三甲医院单把器械处理成本略低于二级医院。也就是说，等级越低的医院，消毒供应中心产能越不饱和，资产闲置情况越严重，运营成本越高。

第三方鲜明的成本优势让公立医院是否还值得拥有消毒供应中心成为一个颇值得探讨的话题。眼下，重新评估自建消毒供应中心的价值，在纷繁的时代背景下作出更有利于医院发展的抉择，成为管理者必须思考的问题。

面向基层携手共进

对公立医院而言，从多重维度考量，将消毒供应服务外包都是理性的选择，但实践起来并非易事。

钟良分析，大型老三甲医院很多工作人员有编制，无法辞退，转岗很难，这是最头痛的事。此外，外包后设备闲置从政策层面来讲也是不允许的。“相比之下，中小型医院手术量小，独自建消毒供应中心利用率不高，质量难以把控，还要养很多人，占用设备和场地，非常不划算。”

实际上，在广大基层医疗机构和民营医疗机构，消毒供应中心设置不规范、布局不合理、信息系统不完善、感染防控不到位、消毒质量不达标等问题普遍存在。有两会代表建议，由政府部门牵头引入社会资本和专业管理公司，在县域内建立若干家区域性消毒供应中心，取消卫生院、民营医院、个体诊所等医疗机构现有小而散的消毒供应室。

徐辉同样认为，消毒供应中心的发展在全国范围呈现不平衡的状态，相比之下，基层医疗机构更需要第三方的支持。对第三方消毒供应中心来说，无论采用何种形式，都应结合当地卫生规划的需求，在建筑布局、资质、质量等方面符合甚至高于三项标准。

“第三方必须建立质量管理体系，提高产品质量，做到生产经营规范。特别是要在一些重要环节上下功夫、花心思，如如何降低精密器械在洗消过程中的损耗，如何降低器械在交接转运过程中的人为损耗。目前行业还有一系列专业问题值得供需双方去共同认知和探讨。”徐辉说。